jusbrasil.com.br
13 de Junho de 2021

Petição - Ação Defeito, nulidade ou anulação

Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA ___ a VARA CÍVEL DA REGIONAL DA ILHA DO GOVERNADOR - RJ.

GRERJ No 00000-00-00

PRIORIDADE DE TRAMITAÇÃO: Artigo 9o, VII, da Lei 13.146/2015

Nome, menor, devidamente representado por seus genitores abaixo qualificados, Nome, brasileira, Estado Civil, inscrita na 00.000 OAB/UFe no CPF sob o nº 000.000.000-00e Nome, brasileiro, advogado, inscrito na 00.000 OAB/UFe CPF sob o no 000.000.000-00, AMBOS EM CAUSA PRÓPRIA , segundo inteligência do artigo 36 e 254, I, ambos do CPC, todos residentes na EndereçoCEP. 00000-000, vem perante V. Exa., indicando para os efeitos do art. 106, I CPC, o endereço sito a EndereçoCEP. 00000-000, com endereço eletrônico email@email.com, propor a presente

AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL c/c TUTELA ANTECIPADA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, sob o rito ordinário,

em face da UNIMED RIO– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA , pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 00.000.000/0000-00, com endereço profissional, EndereçoCep:

22.640-000, endereço eletrônico email@email.come Nome– MEDICINA FÍSICA E Nome, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 07.00000-00-50, com endereço profissional EndereçoCEP 00000-000, telefone (00)00000-0000/ (00)00000-0000, pelas razões de fato e de direito adiante transcritas:

DA TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA

Com o advento da Lei n.o 13.105/2015, que regulamentou o novo Código de Processo Civil (NCPC), dispõe que para a concessão de tutela provisória de urgência antecipada antecedente através de liminar, é necessário que estejam presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo .

Os pressupostos autorizativos de que tratava o antigo Código de Processo Civil eram, a saber: a) o periculum in mora ; e b) fumus buni iuris , eis que estes permanecem. O que nada mais é do que apenas uma substituição de nomenclatura.

Com as devidas vênias, tais elementos e pressupostos encontram-se presentes no presente caso, eis que a 1a Ré se nega em fornecer o tratamento adequado ao menor portador de Hemiparesia à Direita, inequívocos os prejuízos que a ausência de fornecimento de tratamento adequado e cobertura pelo plano podem trazer ao Autor, com possíveis danos irreparáveis à sua saúde intelectual, mental e física , bem como o direito aqui ventilado é palpável e uníssono em nossos Tribunais Superiores.

O uso da tutela cautelar com o fim satisfativo, ou como técnica de antecipação da tutela de conhecimento, aliado ao problema, que se verificava com muita frequência na prática forense, da desnecessária duplicação de procedimentos para a tutela do direito material e da impossibilidade da realização de parcela do direito evidenciado no curso do processo, levou o legislador brasileiro já introduzir no Código de Processo Civil de 73 a norma que hoje consta no art. 300 do NCPC, in verbis:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Partindo dessa premissa, os Tribunais vêm rechaçando as limitações impostas pelas operadoras de plano de saúde quanto aos tratamentos adequado indicados para a cura das doenças por ele cobertas, à consideração de que compete ao médico, com exclusividade, a escolha do melhor método de diagnóstico e/ou tratamento para a manutenção da saúde do paciente, máxime quando este é o objetivo final do contrato celebrado , sendo a cláusula limitadora considerada abusiva, por se traduzir em desvantagem exagerada para o consumidor.

Nesse sentido:

PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS. IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS LEGAIS. MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA N. 7 DO STJ. 1. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, tampouco para pre questionar questão constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior. 2. O recurso especial não é sede própria para rever questão referente à concessão de tutela, pois, para tanto, faz-se necessário reexaminar elementos fáticos presentes nos autos. Aplicação da Súmula n. 7/STJ. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas . 4. Agravo regimental desprovido”. (STJ, AgRg no Ag (00)00000-0000/PA, Rel. Ministro NomeOTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2011, DJe 31/03/2011)

No caso em tela vê-se que os profissionais de saúde que acompanham o Autor foram taxativos em seus laudos médicos, informando PIORA NO QUADRO CLÍNICO DO MENOR, que o tratamento proposto deve ser em local adequado e a Nomecom profissional especialista, donde se conclui que, se o Autor foi admitido no plano de saúde operado pela 1a Ré , esta deve oferecer serviços de cobertura adequados ao tratamento indicado para a manutenção da sua saúde, conforme prescrição do médico que coaduna com a Súmula 210 TJRJ, “in verbis

No. 210 "Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade."

Frisa-se ainda, que durante o período em que o Autor esteve realizando as sessões de “fisioterapia” na 2a Ré, Nomecredenciada da 1a Ré, houve agravamento em seu quadro clínico, conforme laudo médico.

Por fim, é assente na jurisprudência que a operadora Ré deve arcar com tratamento em Nome/hospital não credenciado quando inexistir, na rede conveniada, instituição similar APTA a realizar o tratamento prescrito, senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. "OBRIGAÇÃO DE FAZER, COMBINADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA". INFANTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E AUTISMO. PRESCRIÇÕES MÉDICAS REFERINDO A NECESSIDADE DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO, DE PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL, DE TERAPIA OCUPACIONAL E COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, DE PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA, PELO MÉTODO "ABA". NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO AO AUTOR NÃO SE REVESTIRIA DE CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. ALEGAÇÃO AFASTADA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DEMONSTRADA." IMPOSSIBILIDADE DE O PLANO DE SAÚDE DITAR O TRATAMENTO AO PACIENTE EM CONTRARIEDADE À ORIENTAÇÃO DO MÉDICO QUE O ASSISTE . (9.a Câm. Cív., AI 00000-00, Rel. Dr. Horácio Ribas Teixeira, julg. em 13.03.14)". TUTELA ANTECIPADA. REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA PREENCHIDOS EM PRIMEIRO GRAU (ART. 273, CPC). DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”. (TJ-PR - AI: (00)00000-0000PR 00000-00(Acórdão), Relator: Elizabeth de F N C de Passos, Data de Julgamento: 03/03/2016, 10a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1775 07/04/2016)

Verifica-se, in casu, que a pretensão cautelar do Autor (menor) tem amplo respaldo legal capaz de ensejar o fumus boni júris. O Código de Defesa do Consumidor e os princípios Constitucionais asseguram ao Autor seu direito líquido e certo a obter o custeio do seu tratamento, qual seja, o custeio integral dos honorários médicos em local adequado nas sessões de FISIOTERAPIA MOTORA NEUROLÓGICA INFANTIL , com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado, conforme laudo médico, visando garantir a qualidade de vida do menor.

Neste correr, encontram-se plenamente caracterizados a existência da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, essenciais à concessão da antecipação de tutela de urgência ora

pleiteada. A 1a Ré, a todo tempo, demonstra o desejo de se eximir de custear o tratamento do menor segurado, sob alegações de que possui Nomecredenciada, ora 2a Ré, conforme e-mails anexo.

Deixar o menor de fazer o tratamento adequado, em local apto a Nomeinfantil e com profissional especializado, significará perder um progresso que já se obteve, inclusive, com risco de uma piora em seu estado psíquico, físico e motor . Diante disto, espera o deferimento da liminar ora requerida a fim de ver garantido o seu direito de ter custeado seu tratamento integralmente pelo plano 1a Ré, por tempo indefinido, enquanto durar a necessidade de tratamento diante da sua moléstia.

Há de se mencionar ainda que no presente caso não se verifica perigo de irreversibilidade da decisão que pode ser, a qualquer tempo, revogada. Entretanto, se vê perigo na irreversibilidade se a decisão não for concedida, isto porque, se a criança, ora Autor, encontrar-se sem o tratamento completo e especializado por mais tempo isso poderá trazer prejuízos irreparáveis e irreversíveis à saúde e vida do menor.

Sendo assim, deve ser concedida a liminar de urgência ora pleiteada para, posteriormente, ser confirmada em sede de sentença.

DOS FATOS

Primeiramente, cumpre salientar que os autores não tem interesse na designação da audiência de mediação/conciliação em conformidade com art. 334 do CPC, eis que tentou de forma amigável junto as Rés, sem êxito .

A 2a Autora, genitora do menor, ora 1o Autor, firmou contrato de Plano de Saúde, junto à UNIMED RIO (1o ré) , a qual o menor é vinculado, desde seu nascimento em 2011, conforme se comprova por meio da cópia da carteira de plano de saúde no 0037 00000-00exa, com o intuito precípuo de resguardar a vida de seu filho, estando este, desde então, adimplente , a tempo e modo, com as mensalidades e obrigações contratuais, conforme extrato de pagamentos. (anexo 2).

O menor, ora 1o autor, Nome , foi diagnósticado com Hemiparésia à Direita, com atraso neuropsicomotor , em 19/12/2013, necessitando de Nomee de utilização de órtese (tornozelo e pé), conforme atestado médico em anexo.

Hemiparésia : paralisia cerebral de um lado do corpo causada por lesões da área corticoespinhal (área das células nervosas que levam comandos motores do cérebro para a medula espinhal, ou seja, é a área responsável pelos movimentos dos membros e seus músculos)”

Diante do seu diagnóstico de HEMIPARÉSIA À DIREITA , os genitores procuraram ajuda de especialistas para se familiarizar com o diagnóstico que acometiam seu filho e descobriram que ele necessitaria de um processo de NomeMotora Neurológica, através de fisioterapia motora, em local de Nomecom materiais e equipamentos adequados, visando bons resultados para o quadro clínico apresentado pelo menor, conforme laudo de diagnóstico. (doc. anexo 4).

Assim, o 1o autor iniciou o tratamento nas clínicas credenciadas da 1a Ré, de janeiro a março/2014, sendo estas NomeFreiha High Clinic em Botafogo, e posteriormente na Nomede Fisioterapia da Tijuca, ora 2a Ré, onde foi verificada pelo médico ortopedista, que ambas não possuíam estruturas para Nomeinfantil, impactando no quadro evolutivo do Autor, que na época estava com 2 anos e 6 meses e não estava apresentando evolução .

(Laudo Ortopédico 13/02/2014 em doc. anexo 4)

Desta feita, após a constatação de não evolução atrelado ao local inadequado em suas clínicas credenciadas para a NomeNeurológica Infantil, a UNIMED (1o ré), autorizou Reembolso através dos protocolos no (00)00000-0000e (00)00000-0000, (00)00000-0000em 18/03/2014, para sessões de FISIOTERAPIA MOTORA NEUROLÓGICA em Nomeparticular .

Neste período de (04/2014 a 01/2017) o Autor permaneceu sob acompanhamento de ortopedista, pediatra e Neuropediatra, realizando tratamento Nomena Nomede Nomeda Ilha, com sessões de fisioterapia por 03 x por semana, com duração de 1h cada, no valor de R$ 00.000,00mensais, com evolução em seu quadro clínico.

(Laudos em doc. anexo 4)

Contudo, em 01/2017 OS REEMBOLSOS FORAM CANCELADOS, sob alegações de que a 1a Ré possuía clínicas credenciadas .

(e-mails em anexo 3)

Diante do ocorrido a Autora iniciou o tratamento de seu filho em 13/02/2017, na Nomecredenciada Phinascer da Tijuca, ora 2a Ré, a mesma que tinha sido anteriormente atestada pela 1a Ré em 2014, sem condições para realizar a Nomemotora no menor com a concessão dos reembolsos .

Frisa-se Exa., que os autores tentaram o restabelecimento do Reembolso, através de diversos e-mails a 1a Ré (doc. anexo 3), visando não interromper o tratamento de seu filho, que vinha apresentando evolução com resultados satisfatórios, sem que ocorresse deformidade em seus membros direitos (braços e pernas) pelo tratamento proposto há 2 anos , porém sem êxito.

(Laudos com evolução do menor - doc. anexo 4)

De toda sorte as Endereçoimportaram, apesar de inúmeros e- mails, laudo com informação do médico ortopedista, de que o Autor deveria permanecer no mesmo local de tratamento, pela BOA

EVOLUÇÃO que vinha apresentando, de nada adiantou, a 1a Ré suspendeu os reembolsos .

(Laudo ortopédico 26/01/2017 – doc. anexo 4)

Ao comparecer ao estabelecimento da 2a Ré, a Autora verificou que o local não era adaptado à área infantil, as sessões de FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA do menor eram realizadas em salas sem quaisquer materiais e equipamentos adequados, e parte do tempo o menor ficava em uma Maca (tipo enfermaria para adultos).

(Fotos das salas de tratamento – doc. anexo 6)

Verificou-se ainda, que a Dra. Magnólia, responsável pelas sessões de fisioterapia neurológica na 2a Ré, NÃO POSSUIA ESPECIALIZAÇÃO NA ÁREA NEUROLÓGICA , como afirmado pelas Rés, e divulgado ainda nas mídias e site da 2a Ré (doc. anexo 6), descumprindo totalmente as solicitações médicas para a Nomedo menor, se não bastasse o local inadequado.

Em 05/17 a Autora retornou contato com a 1a Ré, através da Ouvidoria, (protocolo no 39332120170628039787) e email relatando o ocorrido, informando que enquanto o Autor esteve sob tratamento na 2a Ré não apresentou melhoras, sendo inclusive apontado pioras em seu quadro clínico, conforme se observa no laudo pediátrico enviado a Ré por email (doc. anexo 3), in verbis:

“...Observa-se que nos últimos três meses, quando iniciou acompanhamento fisioterápico na Nomeindicada pelo convênio de saúde, não apresentou melhora esperada, inclusive observamos aumento nas quedas ...”

Inadmissível a postura das Rés na negativa de reembolso, que visa o lucro desmedido, com locais e serviços inadequados aos clientes, ciente de que o tratamento inadequado compromete a parte motora do menor e sua qualidade de

vida, conforme atestado em laudos dos médicos credenciados a 1a Ré (doc. anexo 5) , in verbis:

Laudo Ortopédico:

“Necessita de Fisioterapia motora Neurológica com especialista em local adaptado.”

“Sem evolução.”

Laudo Pediátrico:

“... Verificamos que a Nomeem quastão não possui os profissionais e os equipamentos necessários para este caso...aumento nas quedas”

“... a falha terapêutica pode comprometer todo o seu crescimento, seu futuro e sua independência motora...”

Laudo Neuropediatra

“...não houve melhora Nomesignificativa do quadro.”

“... se faz necessário e premente o tratamento na fisioterapia motora neurológica... sob o risco de não haver maior desenvolvimento e perda na qualidade de vida, em consequência de um tratamento não específico em lugares também não adaptados para esta proposta.”

Mesmo após incontestáveis provas a 1a Ré se nega em conceder os reembolsos , com a imposição de que possui prestador (2a Ré), conforme email encaminhado a Autora em resposta a Reclamação a ANS No 65787/2017 (doc. anexo 3), ignorando completamente o quadro do Autor.

Ressalta-se que foi aberto um processo administrativo no Búcleo da Ans face as arbitrariedades da Ré, conforme email enviado a Autora em anexo 3.

Razão pela qual, os Autores DEIXARAM DE COMPARECER COM SEU FILHO A 2a RÉ em maio 2017.

Cinge-se que mesmo após envio dos laudos médicos informando as condições físicas do menor, a Ré manteve-se taxativa em afirmar que prestava o serviço, estando diante de um flagrante abuso de poder, onde a 1a Ré IMPÕE AO CONSUMIDOR A UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS INADEQUADOS, POR SUA CREDENCIADA, COM AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DO MENOR ATESTADO POR SEUS MÉDICOS (laudos - doc. anexo 5) , em contradição a Súmula3411 TJRJ , “in verbis ”

No. 340 "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor , revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Convém esclarecer ainda, que não basta a 1a Ré dispor de clínicas credenciadas, esta é responsável pela qualidade dos serviços prestados, devendo o consumidor receber o tratamento condizente com suas necessidades.

Mostra-se totalmente imprescindível as sessões de fisioterapia neurológica, posto que a não realização prejudicará o menor, podendo causar danos à sua saúde mental e física – já que o portador da HEMIPARESIA À DIREITA .

Assim como determina a Lei 13.146/2015 Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência em seu art. 16 e incisos, in verbis:

Art. 16. Nos programas e serviços de habilitação e de Nomepara a pessoa com deficiência, são garantidos:

I - organização, serviços, métodos, técnicas e recursos para atender às características de cada pessoa com deficiência ;

II - acessibilidade em todos os ambientes e serviços;

III - tecnologia assistida, tecnologia de Nome, materiais e equipamentos adequados e apoio técnico profissional, de acordo com as especificidades de cada pessoa com deficiência;

IV - capacitação continuada de todos os profissionais que participem dos programas e serviços.

A negativa de reembolso, concomitante com a má prestação de serviços, no que se refere aos profissionais, bem como o local inadequado, impossibilitou o Autor a continuidade do tratamento desde 05/2017.

DO DIREITO

A INICIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

À relação em foco aplicam-se, por certo, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, como depreende a 469 do STJ, in verbis

SÚMULA 469 DO STJ: “APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE"

Sob tal ordem de entendimento, observando-se que a relação de direito material entre o Autor e a UNIMED RIO se encontra albergada pelos dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, exsurgem as normas e princípios estabelecidos no mencionado Código, notadamente no que dispõe o seu art. 47:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor .”

Conforme demonstram os laudos em anexo na inicial, o menor sofre de HEMIPARESIA À DIREITA , necessitando, portanto de Nome/ fisioterapia em local adequado, previsto pelo rol de procedimentos da ANS. A cobertura inadequada dos tratamentos desrespeita o equilíbrio contratual, gerando grave iniquidade, conforme artigo 51, IV CDC.

Desta forma, todos os contratos terão que se adequar a necessidade do paciente, devendo, portanto, ser considerada nula de pleno direito a cláusula que limita o prestador de serviços, uma vez que a rede credenciada não tem qualidade para a realização de procedimentos necessários a Nomedo menor.

DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL

A situação pela qual passa os Autores é constrangedora, vexatória e agrava a situação de saúde do menor, diminuindo sua qualidade de vida, tendo como causa insofismável a relutância da 1a ré em atender as determinações médicas. Donde deflui nitidamente o seu direito à compensação pelo dano moral respectivo.

Frisa-se que a 2a Ré prestou serviços por determinação da 1a Ré em local inadequada, sem qualidade e adequação a Nomeinfantil, com agravamento inclusive do quadro clínico do menor, gerando em seus pais sentimentos de frustação e incapacidade, o que ultrapassa a esfera do mero aborrecimento.

Ademais, é dever da operadora de plano de saúde prestar serviço em padrão de adequação, qualidade e segurança nos termos do art. 4o, do CDC., bem como é solidariamente responsável pelos parceiros que escolhe e apresenta aos consumidores, conforme Súmula 293 do TJRJ .

No. 293 "A operadora de plano de saúde responde solidariamente em razão de dano causado por profissional por ela credenciado ."

Neste sentido a jurisprudência do E. Tribunal de Justiça :

TJ RJ 0007954-84.2007.8.19.0087 - APELACAO DES. CRISTINA TEREZA GAULIA - Julgamento: 09/08/2011 - QUINTA CÂMARA CIVEL - Apelações cíveis. Relação de consumo. Subsunção à Lei 8078/90. Exame de cateterismo realizado em hospital credenciado junto ao plano de saúde contratado pela autora. Sequelas físicas decorrentes de imperícia médica. Comprometimento da capacidade motora do braço direito. Autora que à ocasião da realização do exame já possuía linfedema no braço direito oriundo de anterior cirurgia para retirada de câncer de mama. Condição Nomeda paciente desfavorável ao novo procedimento através do braço direito. Conclusão do laudo pericial no sentido de ter sido inadequada a abordagem à circulação coronária pela via braquial direita. Falha na prestação do serviço. Art. 14 CDC. Eventual culpa concorrente da autora detectada pelo perito que, entretanto não afasta a responsabilidade objetiva das rés conforme inc. IIdo § 3o do art. 14 CDC. Solidariedade entre o estabelecimento hospitalar e a operadora do plano de saúde eis que ambas integram a cadeia de fornecedores. Precedentes jurisprudenciais desta Corte e do STJ . Outrossim, o dano moral restou configurado em razão dos sentimentos de angústia, frustração à legítima expectativa e indignação vivenciados pelo consumidor, devendo ser observado o princípio da razoabilidade para fixação do quantum devido, não havendo que se falar em mero descumprimento de

dever legal ou contratual, mas sim de conduta abusiva da empresa -ré que por sua carga lesiva extrapola a esfera patrimonial. Diante do exposto, conheço do recurso interposto e dou provimento parcial ao mesmo para reformar a r. sentença monocrática de fls.87/88 para condenar a ré a pagar a autora a quantia de R$ 00.000,00a título de danos morais, corrigida monetariamente a partir da publicação do acórdão e acrescida dos juros legais, a partir da citação. Sem ônus sucumbenciais, porque não verificada a hipótese prevista no artigo 55 da Lei no 9.099/95. Rio de Janeiro, 28 de fevereiro de 2013. CLÁUDIA CARDOSO DE MENEZES JUÍZA RELATORA.

E mais, as Súmulas 339 e 209 do TJRJ

No. 339 "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral ."

No. 209 "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial."

O pretium doloris , pressuposto para a indenização por dano moral, reside na existência do prejuízo psíquico decorrente da ofensa correlata. O prejuízo é a dor psíquica e moral sofrida pela vítima de ofensa de ato injurioso e difamador de sua personalidade, onde a compensação que a ação civil representa não se constitui em equivalência perfeita entre o dano sofrido e o ressarcimento.

A obrigatoriedade de reparar dano moral encontra-se consagrada na Constituição Federal de 1988, em art. 5o, inciso V e X e no Código Civil, art. 159, garantindo, assim, o ressarcimento pelo abalo causado a esfera moral de qualquer pessoa, preconizando os diplomas legais:

“Art. 5o Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

V - é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem;

X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;”

Desta feita, está presente no caso em tela a necessidade de se reparar o dano moral, o qual prescinde de prova, posto que através do ato lesivo das Rés, a parte Autora amarga sentimento de frustração, constrangimento, transtornos,

dissabores diversos, frente à negativa de tratamento obtida, sendo tais aspectos passíveis de se indenizar.

Então, seja por todo abalo psicológico sofrido pelos Autores ou pela simples negativa de custeio do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do 1o Autor com agravamento em seu quadro clínico pela má prestação de serviços prestados pela credenciada da Ré , a existência do dano extrapatrimonial e de cunho totalmente pessoal é indiscutível, devendo este MM Juízo mensurar o valor monetário que atinja o objetivo de indenizar os prejuízos psíquicos, prejuízos estes que, sejamos sinceros, dinheiro algum poderá diminuir.

Neste sentido, vejamos:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MATÉRIA PACIFICADA . 1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes. 2. "Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, 'a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito' ( REsp 00.000 OAB/UF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005)" (AgRg no Ag (00)00000-0000/RS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2012, DJe 22/05/2012). 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 00.000 OAB/UF, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 01/08/2014 )

E mais, pacificando a matéria o Superior Tribunal de Justiça;

“Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitad a. Recurso especial a que se dá parcial provimento”. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial n. 00.000 OAB/UF. Recorrente: Marcos Piacesi. Recorrido: Bradesco Saúde S/A. Relator: Ministra Nancy Adrighi. Brasília, 6 de maio de 2008.

A fixação do dano moral deve ater-se ao nexo de causalidade, inscrito no art. 1060, do Cód. Civil, considerando-se, outrossim, os critérios de proporcionalidade e

razoabilidade na apuração do “quantum” atendendo às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado.

Imperioso salientar que a escolha do médico e dos terapeutas não se deu por mera liberalidade dos pais ou por ‘livre escolha’, mas, sim, por necessidade, por serem estes profissionais os mais indicados para o tratamento, profissionais com a qualificação necessária para aplicação dos métodos recomendados pelo médico neurologista.

Conforme documentos acostados aos autos o Autor teve um agravamento em seu quadro clínico, sendo necessário restabelecer seu tratamento em local adequado e com profissionais especializados (laudo médico), sendo mais indicado e mais eficaz para o caso em tela .

Nesta esteira, requer sejam custeados pela 1a Ré as sessões de fisioterapia motora neurológica, em local adequado para Nomee com profissional especializado na área neurológica, por serem os recomendados (pelo médico) ao tratamento da patologia que acomete o menor, já que a Nomeintegrante da rede credenciada do plano de saúde não possuem as referidas recomendações.

Importante salientar ainda, que é entendimento pacífico em nossos Tribunais que, em o plano de saúde em casos de urgência ou não possuindo Nome/profissionais especializados em sua rede credenciada, deve custear integralmente o tratamento do segurado em local adequado a Nomeinfantil com os profissionais indicados ao seu caso e solicitados pelo neurologista.

Corroborando o alegado, o STJ tem o entendimento nesse sentido:

STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AgRg no AREsp 454610 RN 2013/00000-00 (STJ) Data de publicação: 03/11/2014 AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA.URGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS

AUTOS. SÚMULA No 7/STJ. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. Inviável, em sede de recurso especial, modificar o acórdão recorrido que entendeu caracterizado o dano moral e a responsabilidade da empresa seguradora pela recusa injusta em situação de emergência constatada pela equipe médica, tendo em vista que a análise do tema demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais, procedimentos vedados, nos termos das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia- se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 00.000,00. 3. Agravo regimental não provido.

TJ-RJ - APELAÇÃO APL 02334234220128190001 RJ 0233423- 42.2012.8.19.0001 (TJ-RJ) Data de publicação: 10/09/2014 Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA EM VIGOR. Sentença de procedência que confirmou a tutela antecipada, condenando a ré a custear todos os gastos decorrentes da internação e cirurgia , bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 00.000,00. Recurso de ambas as partes. Situação de urgência ou emergência que não se submetem ao prazo em questão. Direito à cobertura assistencial plena. Ofensa ao princípio da boa-fé, pois frustra sua legítima expectativa de obter assistência num evento que lhe acometa de maneira inopinada. Interpretação mais favorável ao consumidor. Correta a sentença que condenou a parte ré a autorizar a internação e a realização do procedimento cirúrgico. Dano moral configurado. Verba indenizatória majorada para R$ 00.000,00. Quantia que melhor reflete o caráter pedagógico-punitivo que lhe é inerente, atendendo-se aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO DO AUTOR A QUE SE DÁ PROVIMENTO, NOS TERMOS DO ART. 557, § 1o-A DO CPC. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ.

TJ-RJ - APELACAO APL 00250385120108190004 RJ 0025038- 51.2010.8.19.0004 (TJ-RJ) Data de publicação: 06/11/2013 Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GRÁVIDA QUE NECESSITAVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DA RÉ. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. No caso, apenas a parte autora recorreu, postulando a majoração do quantum indenizatório fixado a título de dano moral, bem como dos honorários advocatícios. Na hipótese, é incontroversa a negativa de atendimento emergencial à autora - associada ao plano de saúde réu - que, por conta de fortes dores abdominais e suspeita de perda de líquido amniótico, dirigiu-se a hospital da parte ré, mas não obteve atendimento no plantão médico. Como cediço, a indenização, mormente a título de dano moral, além da função de compensar a parte lesada, possui caráter punitivo-pedagógico, a fim de inibir a prática de condutas danosas, o que é amplamente reconhecido pela jurisprudência do

E. STJ. Destarte , a indenização por dano moral deve ser majorada para R$ 00.000,00, em atenção à função pedagógica . Honorários advocatícios corretamente fixados, na forma do art. 20 , § 3o , do CPC . Precedentes do E. STJ e desta Corte. RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO, NA FORMA DO ART. 557 ,§ 1o-A DO CPC .

DOS PEDIDOS

Requer:

a) V. Exa. se digne a deferir em caráter de ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA , liminar que autorize o custeio, através de reembolso integral, na Nomede Nomeda Ilha conforme indicação laudo médico, com sessões de fisioterapia motora neurológica, 3x por semana, com 1h cada e por tempo indeterminado, para, posteriormente, ser confirmada em sede de sentença .

b) S eja anulada qualquer cláusula que infrinja o direito do Autor de ter sua cobertura de saúde salvaguarda , compelindo a 1a Ré a proceder com o custeio integral das despesas médicas terapêuticas do paciente com o seu tratamento.

c) A condenação da UNIMED RIO e a Nomeao pagamento de INDENIZAÇÃO DECORRENTE DO DANO MORAL sofridos pelos Autores, que até a presente data encontra-se na iminência de ficar sem a referida cobertura com agravamento de suas condições de saúde, no valor de R$ 00.000,00para cada, conforme jurisprudência STJ e TJ/RJ .

d) Deferida a tutela antecipada, requer a citação das Rés, através de carta registrada COM AVISO DE RECEBIMENTO, para contestar a presente ação, sob pena de revelia, e acompanhá-la em todos os atos e termos, até a sentença final, que deverá consolidar os efeitos da antecipação da tutela.

e) Aplicação de multa judicial diária não inferior a R$ 00.000,00ou multa única em valor não inferior a R$ 00.000,00, no caso de descumprimento por parte da UNIMED RIO. (arts. 536 e 537, NCPC)

f) Requer provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas, sem exceção, requerendo a juntada de novos documentos , sem prejuízo da produção de outras provas que se mostrem necessárias durante a instrução processual.

Pugna pela condenação da empresa Ré em custas e honorários advocatícios na base de 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Atribui-se à causa o valor de R$ 00.000,00, meramente para efeitos fiscais.

ROL DE DOCUMENTOS

Anexo 1 – Documentos Pessoais;

Anexo 2 – Cartão Unimed e Comprovante de Pagamento;

Anexo 3 – Emails com a Negativa de Reembolso e resposta da 1a Ré em relação a Reclamação ANS e Email ANS com abertura de processo Administrativo;

Anexo 4 – Laudos médicos – patologia e tratamento particular;

Anexo 5 – Laudos médicos – tratamento na NomeCredenciado (2a Ré) – Agravamento;

Anexo 6 – Fotos das salas, informativo, site e declaração de tratamento da 2a Ré;

Termos em que,

Pede Deferimento,

Rio de Janeiro, 26 de julho de 2017.

Nome

00.000 OAB/UF

NomeM. dos Santos

00.000 OAB/UF