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1 de Julho de 2022

Peça extraída do processo n°XXXXXXX-XX.2020.8.26.0100

Contestação - TJSP - Ação Planos de Saúde - Apelação Cível

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Excelentíssima Senhora Doutora Juíza de Direito da 15a Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo/SP

Processo nº 0000000-00.0000.0.00.0000

Nome. , já qualificada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada que lhe move Nome, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, apresentar a sua CONTESTAÇÃO , pelos motivos de fato e fundamentos de direito a seguir aduzidos.

I. TEMPESTIVIDADE

1. A Nome, compareceu espontaneamente aos autos em 25/09/2020 (sexta-feira) conforme fls. 293/240, sendo assim, o prazo para apresentar contestação teve início em 28/09/2020 (segunda-feira), encerrando-se em 19/10/2020 (segunda-feira). Portanto, manifestamente tempestiva a presente defesa.

II. BREVE RELATO DOS FATOS

2. O Autor, na qualidade de beneficiário de plano de saúde na modalidade individual - "Plano 120" contratado em dezembro de 1998 e adaptado aos termos da Lei 9.656/98 ( Fls. 53/55 ), ajuizou a presente demanda objetivando o downgrade /redução de categoria de seu plano para "11" o ou, alternativamente, para o plano "C-10", padrão individual e com reajustes anuais pela ANS, observando-se a proporcionalidade e a equivalência aos valores indicados na proposta de fls. 139/141.

3. Alega, em apertada síntese, que a recusa da Nomeem permitir o downgrade seria abusiva por afrontar direito líquido e certo, bem como que violaria o princípio da boa-fé e ditames do Código de Defesa do Consumidor.

4. Este d. juízo houve por bem deferir a tutela de urgência às fls. 229/230 "para determinar que a ré forneça ,no prazo de 72 horas, informações sobre os níveis de cobertura e valores dos níveis de cobertura 11, 12, 13, 111, 112 e 113, sob pena de multa diária no valorde R$ 00.000,00, inicialmente limitada em 30 dias, podendoser elevada em caso de descumprimento reiterado, mesmo antes dos 30 dias".

5. A Operadora apresentou então, exclusivamente para fins de cumprimento da medida, as informações e valores dos níveis de cobertura dos planos mencionados na decisão.

6. Esse, o resumo do necessário.

III. RAZÕES DE IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO

7. A ação é totalmente improcedente, uma vez que a conduta da Ré não contraria o ordenamento jurídico vigente, pelo contrário, a migração pretendida pelo Autor encontra óbice legal e nos normativos infralegais pertinentes à relação entabulada entre as partes. É o que restará demonstrado.

(a) Planos individuais com comercialização suspensa pela ANS

8. Conforme devidamente esclarecido ao Autor (fls. 80), desde outubro de 2015 a Nomenão mais comercializa planos de saúde na modalidade individual/familiar, conforme comprovam os documentos anexos ( Doc. 01 )

9. Esclareça-se: até outubro de 2015, a Nomecomercializava planos na modalidade individual/familiar, mas, a partir daquele momento, a comercialização de todos os planos dessa modalidade (individual/familiar) foi suspensa.

10. Tal fato pode ser constatado, ainda, pela própria página da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS na internet: http://www.ans.gov.br/planos-de-saudee operadoras/informacoeseavaliacoes-de-operadoras/consultar-dados ( Doc. 02 ).

11. Pois bem. Considerando o fato de que a Nomenão comercializa mais planos de saúde na modalidade individual/familiar, não há como cogitar da sua obrigação em proceder à "migração" ( downgrade ).

12. Ao contrário do que se alega na exordial, o Autor não possui direito líquido à migração. Também não há violação ao Código de Defesa do Consumidor, posto que não há qualquer abusividade na conduta da Nome, uma vez que, insista-se, a Operadora não mais dispõe de nenhum plano de saúde da modalidade individual/familiar para comercialização.

13. Isso porque, de acordo com o disposto no artigo , inciso II, da Lei 9.656/98 , as operadoras são impedidas de comercializar planos de saúde (produtos) sem o devido registro junto à ANS.

14. A impossibilidade de migração também encontra guarida nas resoluções editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, mais precisamente no artigo 12, inciso II, da RN de nº 85 editada em dezembro de 2004, que esclarece as diferenças entre planos ativos, ativos com comercialização suspensa e cancelados, bem como a impossibilidade de inclusão de novos beneficiários.

15. Ressalte-se que mesmo a mera alteração de categoria da Autora para um outro plano dependeria da existência de registro do produto ativo junto à ANS, o que não ocorre no caso em tela.

16. O mencionado dispositivo é taxativo ao determinar que "não é permitido o ingresso de novos beneficiários" nos planos com comercialização suspensa, justamente como acontece no caso, com exceção, apenas, para novo cônjuge e filhos do titular e de beneficiários em exercício

dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Nenhuma das exceções se aplica ao caso da Autora.

17. Em recente consulta realizada pela Nomejunto à ANS justamente sobre a possibilidade de realizar o downgrade , a resposta da Agência, como era de esperar, foi categórica, ao afirmar que não é possível , verbis: ( Doc. 03 ).

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18. Caso seja a Nomecompelida a proceder com a inclusão do Autor em um plano de saúde com comercialização suspensa, o que se admite apenas por argumentar, poderá sofrer sanções nos termos do artigo 25 da Lei 9.656/98, que variam desde advertência até o cancelamento do registro de funcionamento da Operadora. 1

19. Aliás, no mesmo sentido, foi proferida recentíssima sentença no processo 1035803- 23.2020.8.26.0100, que tramita perante a 38a Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, em que a Nometambém figura como Ré, in verbis:

1 Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência) I - advertência; II - multa pecuniária; III - suspensão do exercício do cargo; IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à saúde; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras. VI - cancelamento da autorização de funcionamento e

É fato que a autora é beneficiária do plano de saúde da modalidade Premium Saúde Integral - F-40, fornecido pelo réu, e que desejava a migração para plano de saúde inferior F-39, e que o desejo da autora não foi atendido sob a alegação de que plano em comento não é mais comercializado.

Informa que a ré que a modalidade de plano de saúde desejada pela autora não

mais é comercializado por conta de decisão tomada pela ANS em outubro de 2015 e que a ré se impossibilitada de admitir a autora no plano de categoria F- 39, na forma do artigo 9º, incido II, da Lei nº 9.656/98.

Discordando respeitosamente do decidido em sede de recurso de agravo, a migração em downgrade importa em nova contratação, ainda que sem a observância do períodode carência. Há novo contrato, com novas condições e novos valores a serem pagos. Assim, o downgrade de categoria de plano nada mais é do que um nova contratação.

Se o plano de saúde da categoria F-39 ainda estivesse em comercialização, entenderia a recusa da ré como abusiva.. Como não se trata de plano de saúde vigente, nãoentendo que exista pratica contratual abusiva pela ré.

Ademais, é fato que a alteração da categoria não importaria em prejuízos para a ré, já que a cobrança da mensalidade se daria de forma proporcional à extensão da rede credenciada. Todavia, entendo que não cabe a ré, na condição de entidade fiscalizada de forma severa por autarquia federal, se expor a sanções por comercializar plano de saúde em afronta a expressa proibição legal e administrativa.

20. Feitos esses esclarecimentos, é de rigor a decretação de total improcedência da ação.

(b) Impossibilidade de migração para plano coletivo

21. Como se observa, o Autor ainda faz pedido alternativo para compelir a Operadora a realizar o dowgrande /redução de categoria do seu plano "120" para o "C-10", no padrão individual e com reajustes pela ANS.

22. Todavia, a pretensão deduzida é juridicamente impossível, uma vez que o plano C-10 possui natureza de plano coletivo empresarial, fato que pode ser contatado em simples consulta no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS 2 :

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23. Ademais, vale ressaltar que a precificação dos planos individuais e coletivos é realizada de forma diferente.

24. Assim, um plano de natureza individual não pode ser transmudado para um plano coletivo empresarial, exatamente porque este último exige que a contratante do plano seja uma pessoa jurídica, a teor do disposto no artigo 16 da RN 195/09 da ANS.

25. Logo, é evidente que também não há que se falar e downgrade /redução para o plano C- 10, o que é juridicamente impossível dada a natureza de plano coletivo empresarial.

IV. CONCLUSÃO

26. Por estas razões, requer seja julgada totalmente improcedente a ação, condenando-se a Autora nos ônus da sucumbência.

27. Requer, também, a produção de todos os meios de prova em direito admitidos, sem exceção de nenhum que se mostre útil ou necessário no curso da instrução probatória.

28. Por fim, requer que todas as intimações sejam feitas em nome dos advogados Nome, 00.000 OAB/UFe Nome, 00.000 OAB/UF, sob pena de nulidade.

Termos em que,

pede deferimento.

São Paulo, 19 de outubro 2020.

Nome

00.000 OAB/UF

Nome

00.000 OAB/UF