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30 de Junho de 2022

Peça extraída do processo n°XXXXXXX-XX.2014.8.26.0068

Petição Inicial - Ação Planos de Saúde contra Care Plus Medicina Assistêncial

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6661 (T1)

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DO FORO DE BARUERI DA COMARCA DE SÃO PAULO

PRIORIDADE DE TRAMITAÇÃO: REQUERENTE COM DOÊNCA GRAVE (CÂNCER) ARTIGO 1.211-A, CPC

Nome, brasileiro, Estado Civil, bancário, RG nº 00000-00, CPF nº 000.000.000-00, e, Nome, brasileira, Estado Civil, estudante, RG nº 00000-00, CPF nº 000.000.000-00, ambos residentes e domiciliados na EndereçoCEP 00000-000- São Bernardo do Campo/SP, e, por seus advogados (doc 01) vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente

AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO

POR DANOS MATERIAIS

em face de CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL S/C LTDA, empresa inscrita no CNPJ/MP sob o n.º 00.000.000/0000-00, com sede na EndereçoCEP 00000-000pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos:

PRELIMINARMENTE

DA FIGURAÇÃO DO SR. NomeNO PÓLO ATIVO.

Necessário desde já justificar a necessidade do Sr. Nomeno pólo ativo da demanda.

O Sr. Nomeé titular do contrato do plano de saúde e genitor da Jovem Nome, de apenas 22 anos de idade em tratamento oncológico, e a considerar a falta de cobertura para alguns procedimentos fundamentais ao sucesso do tratamento da jovem Nome, o que será melhor demonstrado na presente, o seu pai tem assumido parte das despesas hospitalares que são glosadas pela requerida.

Desta feita, é de fundamental importância a figuração do Sr. Nomeno pólo ativo da ação, para que em sede de liquidação de sentença, em caso de procedência, possa ser restituído dos gastos que despendeu com o tratamento de sua filha.

DA AUSÊNCIA DAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO

Importa esclarecer que o requerente, Sr. Nome, Titular da apólice, não tem as condições gerais do contrato, sendo certo que o mesmo requereu junto a operadora cópia do termo, todavia, até a presente data não recebeu.

Dessa forma, com base no art. 355 do CPC, requer que esse douto juízo determine a juntada do contrato pela requerida, sob pena de incidência do artigo 359 do mesmo diploma legal.

I - DOS FATOS

A requerente Nome, 22 anos, é associado da requerida por meio de contrato coletivo empresarial, como dependente do correquerente, na categoria Plano Master I sob o código de identificação nº 07341.00175.02 (doc 02) e está em dia com suas obrigações contratuais (doc 03).

A jovem Nome, infelizmente em meados de 2012 foi diagnosticada com osteossarcoma de mandíbula com metástase no pulmão, oportunidade em que iniciou por um exaustivo e doloroso tratamento oncológico.

Apenas para elucidar este Juízo, vale elucidar sobre a gravidade da doença:

Osteossarcoma em Mandíbula - Relato de Caso 1

O Osteossarcoma é uma neoplasia maligna agressiva, de origem mesenquimal, caracterizada por formação de osso irregular imaturo, produção de matriz osteóide e células fusiformes estromais malignas. É o tumor maligno primário mais comum do osso, responsável por aproximadamente 20% dos sarcomas, sendo que 5% destes ocorrem nos maxilares. Os sintomas mais frequentes são o aumento de volume local, dor intensa e limitação funcional. Os fatores etiológicos estão associados às características do paciente (idade, sexo, raça, etnia, peso, altura) fatores genéticos e anomalias ósseas pre-existentes. O diagnóstico é obtido através de exames tomográficos e anatomopatológicos. O tratamento atual do osteossarcoma consiste em ressecção cirúrgica e quimioterapia complementar (...)

Conclui-se que é fundamental o tratamento cirúrgico precoce da lesão primária para minimizar seu comportamento recidivante e metastático.

(...)

Em um estudo retrospectivo realizado no Serviço de Oncologia Pediátrica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, compreendendo o período entre abril de 1991 e setembro de 2002, observou-se que houve recidiva da neoplasia em 60,0% dos pacientes. O pulmão foi o principal sítio de recaída (88,9%), seguido do local primário (47,2%). Observamos que, com seguimento de 48 meses, 25% dos pacientes estavam vivos e sem sinais de doença; 50% falecidos por progressão da neoplasia; 8,3% mortos por outras causas, e 16,7% não retornaram ao serviço, sendo considerados como perdidos de seguimento.

Não há dúvidas sobre a malignidade da doença da jovem Nomee que todo tratamento dispensado por seus médicos são cruciais para a possibilidade de cura.

Cumpre esclarecer que após o diagnóstico da severa doença, a requerente necessitou retirar a mandíbula e colocar enxerto de seu próprio corpo e após realizou quimioterapia e exames de acompanhamento da evolução.

Necessário ressaltar, que a terapêutica oncológica da requerente é realizada as expensas da requerida perante o Hospital Albert Einstein, entidade devidamente credenciada à Care Plus (doc 04).

Entrementes, cumpre ressaltar que na primeira cirurgia realizada na jovem Nomeem outubro de 2012, para retirada de mandíbula, o Sr. Nome, pai da requerente gastou a monta de R$ 00.000,00a títulos de honorários médicos, sendo que a operadora de saúde somente reembolsou o valor de 37.377,35 (trinta e sete mil trezentos e setenta e sete reais e trinta e cinco centavos).

Surpreso com o valor do reembolso, o Sr. Nomesolicitou as condições gerais do contrato à operadora de saúde, a qual não o enviou, sendo certo que o requerente, Sr. Nomenão tem conhecimento de como é realizado o parâmetro matemático para o ressarcimento dos honorários médicos.

A fim de obter a ciência de quanto receberia, o Sr. Nomerequereu junto a operadora prévia de reembolso no que tange acerca das despesas nos honorários médicos, sendo certo que operadora de saúde informou o Sr. Nomeque de R$ 00.000,00reembolsaria a monta de R$ 00.000,00, portanto, para a surpresa do correquerente, o reembolso ocorreu muito abaixo do que informado.

O fato, Excelência, foi que a operadora de saúde a seu bel-prazer ora reembolsou o cliente de forma integral, ora parcial e alguns honorários médicos sequer foram reembolsados, um verdadeiro absurdo.

Não obstante, a falta de critério para o reembolso de honorários médicos, importante esclarecer que no decorrer do tratamento foi prescrito à requerente quimioterapia com a droga Avastin (Bevacizumab) com a finalidade de combate o seu câncer.

Como parte do tratamento, a jovem Nometambém é submetida a constantes exames de PET SCAN e urina para controle e evolução da terapêutica.

Para melhor corroborar segue trechos do relatório médico subscrito pelo profissional responsável pela terapêutica da requerente:

"Relatório médico

A paciente Nome, prontuário 548836, data de nascimento 28/09/1992, portadora de Osteossarcoma de mandíbula (CID 41.9) está apresentando dificuldade para se alimentar e perda de peso importante. Optado por solicitar novo PET CT para avaliação da doença de base, em comparação com exames realizados anteriormente.

Dra. Nathalia Halley Neves

CRM 135114

(doc 05)"

"Relatório Médico

A paciente Nome, prontuário (00)00000-0000, data de nascimento 28/09/1992, portadora de Osteossarcoma de mandíbula metastático (CID 41.09) encontra-se em tratamento nesta instituição. Paciente realizou esquema quimioterápico com etopiside e ifofosfamida, apresentando progressão da doença após, com metástase pulmonares. Realizou methotrexate dose elevada e apresentou estabilidade das lesões, sendo indicada toracotomia para ressecção dos nódulos. Após toracotomia, paciente segue em quimioterapia com methotrexate dose elevada associada a bevacizumab, droga que em estudos recente mostra evidencia clinica de melhora da doença em tumores sólidos recaídos ou refratário. Assim a paciente realiza a cada 15 dias 5 mg/kg, sendo prevista a administração por 01 ano.

(doc 06)"

O médico responsável pelo tratamento oncológico da requerente, o renomado Dr. Vicente Odone Filho, CRM Número de inscrição, professor titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, responsável pelo Serviço de Onco-Hematologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Diretor Presidente da Fundação Pró- Sangue 2 traz a seguinte elucidação:

Os osteossarcomas são neoplasias altamente malignas, de origem óssea, predominando em adolescentes e adultos jovens. Houve imensos progressos em seu manuseio nas últimas décadas, possibilitando a recuperação clínica com manutenção funcional do membro comprometido (origem óssea mais frequente: extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia).

No entanto, as perspectivas evolutivas quando estamos diante de situações nas quais se documentam metástases, articularmente pulmonares, são ainda extremamente sombrias.

(...)

(...) O único recurso definitivamente comprovado quanto à possiblidade de aumento das chances de sobrevida dessas crianças é a metastectomia cirúrgica, apoiada pela quimioterapia convencional. Entretanto, seu emprego é claramente insuficiente, bastando que apreciemos o gráfico acima.

Assim sendo, é absolutamente necessário que empreguemos novos recursos, ainda não explorados e estabelecidos em estudos fase III, para tentarmos de alguma forma ajudar esses pacientes, outrossim condenados - em sua grande maioria - a perecer.

Dentre os novos recursos oferecidos, o emprego de Bevacizumabse destaca, e a seguir acrescentamos dois artigos que destacam essa possibilidade.

(...)

Em resumo, a proposição do emprego adicional da droga Bevacizumab, em pacientes que obedecem os preceitos acima colocados, é fundamental para que tentemos resgatar o diminuto percentual de sobrevida ainda apresentado nessas condições.

Colocamos-nos à disposição para qualquer esclarecimento adicional porventura necessário.

Vicente Odone Filho

CRM 169.898

Depto de Pediatria

Área de Onco-Hematologia

Professor. Titular.

(doc 07)

Pois bem.

Observe, Excelência, que o medicamento AVASTIN (Bevacizumab) foi indicado como a última alternativa na esperança de cura da jovem Nomeque não estava mais respondendo aos tratamentos.

Todavia, em que pese todos os esforços da equipe de oncologia do Hospital Albert Einsten, na tentativa de proporcionar melhor qualidade de vida à requerente e oportunidades de cura, seu plano de saúde tem dificultado a realização do tratamento. Eis que tem negado cobertura à droga AVASTIN e aos exames de PET CT

A Justificativa para a negativa de cobertura para os exames de PET CT pela operadora de saúde foi de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes previstas no Rol da ANS de acordo com a RN

338. (doc 13).

Por sua vez, a justificativa para negativa de cobertura da droga oncológica AVASTIN (Bevacizumab) foi de que o medicamento não tem registro em bula diante da Anvisa para o protocolo terapêutico conforme indicação clínica (doc 14).

Ora Excelência, a terapêutica oncológica foi prescrita por médico altamente gabaritado que conhece a finco a situação clinica de sua paciente e indicou o que de melhor se tem conhecimento no campo da medicina para proporcionar possibilidade de cura da doença de sua paciente.

Não pode o plano de saúde intervir na terapêutica médica e decidir o que é melhor para a consumidora

O papel da operadora de saúde é tão somente definir o tipo de cobertura médica que garantirá ao consumidor do contrato.

Cabendo ao profissional indicar qual a melhor terapêutica a ser seguida.

É inaceitável a negativa ofertada pela requerida, vez que a doença da requerente é amplamente coberta pelo contrato, e garantido o tratamento por Lei, o seu médico atestou a eficácia da terapêutica prescrita, não havendo dúvidas que possibilitem a interrupção da terapêutica indicada.

O fundamento da operadora de saúde para negar cobertura ao Avastin foi de que a droga é off label.

Entrementes, o simples fato da bula não indicar a droga para o tratamento indicado pelo médico expert, não é motivo para negativa ofertada. Isso porque, a própria ANVISA elucida que cabe ao médico determinar o tipo de tratamento ao seu paciente, bem como, aclara que o motivo da bula de um medicamento não constar a indicação para um determinado tipo de doença, não significa que a droga não é eficaz para o fim ao que se indicou, veja o que diz a ANVISA (DOC 15)

No que tange o exame de PET SCAN vale transcrever a eficácia deste procedimento:

Quais são as indicações na oncologia?

É na oncologia que o impacto do FDG PET é mais visível e significativo. Dentre as principais indicações, destacamos as seguintes:

Detecção precoce: demonstrando de maneira eficaz e sensível a presença ou não de câncer, evitando assim procedimentos invasivos desnecessários. Estadiamento tumoral: o PET é um exame extremamente sensível na determinação da real extensão dos tumores. E por ser um exame que avalia o corpo inteiro, a procura de metástases é mais eficiente, mudando significativamente a conduta em grande parte dos pacientes e individualizando a escolha do tratamento.

Monitoramento da terapia: por conseguir medir o metabolismo dos tumores, é possível, através de um exame comparativo, avaliar se o tratamento escolhido está sendo eficaz, permitindo assim a mudança precoce na modalidade de tratamento, evitando os efeitos colaterais da terapia e, o mais importante, evitando a perda de um tempo precioso. Avaliação de recorrência/ recidiva: o PET scan é o procedimento de imagem mais acurado na diferenciação entre recorrência e alterações pós-terapia. Além destas indicações, o PET scan tem grande utilidade no planejamento da radioterapia, na escolha do melhor local para realizar uma biópsia, na graduação de lesões malignas, na determinação do prognóstico e sobrevida dos pacientes e em casos onde há dúvida sobre outros exames de imagem.

http://www.cetac.com.br/pet_ct_o_que_e.html

Sendo assim, as negativas de coberturas ofertadas pela requerida são amplamente abusivas, devendo ser rechaçadas de plano por este Douto Magistrado.

Insta demonstrar que, devido à negativa de cobertura apresentada pela operadora de saúde, o correquerente, pai da jovem Nomedesembolsou até agora a monta de R$ 00.000,00consistentes na realização do exame de Pet Scan e exames de urina de sua filha (docs. 15/19 - descontadas as ligações telefônicas).

Não obstante as despesas já quitadas, há valores em aberto perante o Hospital credenciado Albert Einstein referentes as sessões quimioterápicas da requerente com a droga AVASTIN.

O valor total vencido em 17/11/2014 e prorrogado o vencimento pelo Hospital para o dia 27/11/2014 resulta na monta de R$ 00.000,00(docs. 20/22).

Contudo, Excelência, os requerentes não têm mais condições financeiras de custear o tratamento de forma particular, sendo certo que se houver suspensão da terapêutica oncológica, a requerente corre sério risco de morte, ante a possível e propensa evolução da doença que está em fase metastática, sendo certo que a obrigação de custeio é da requerida.

Desta forma, não resta alternativa senão a propositura da presente demanda, que tem por objetivo compelir a requerida a arcar com todo tratamento oncológico da requerente, especialmente com a Droga AVASTIN (BEVACIZUMAB) ou qualquer outra ainda que importada ou de uso oral desde que prescrito por médico habilitado e inerente à terapêutica contra o câncer da Jovem Nome, e ainda garantir a cobertura do PET SCAN Oncológico indicado para controle da evolução da doença da requerente, bem como o custeio dos exames de urina não custeados pela operadora de saúde.

Requer ainda, em caráter liminar que requerida seja compelida a arcar com as despensas em aberto com vencimento prorrogado para o dia 27/11/2014 perante o Hospital credenciado Albert Einstein, a fim de evitar a suspensão do tratamento da requerente por falta de pagamento.

Requer ainda, a condenação da requerida ao reembolso integral dos honorários médicos que resultam na monta de Assim a diferença a ser reembolsada resulta na monta de 31.622,65 (trinta e um mil seiscentos e sessenta e dois reais e sessenta e cinco centavos).

Caso não seja este o entendimento de Vossa Excelência, que ao menos a requerida reembolse ao requerente, Nomeos valores glosados (doc 26/27), demonstrando, porém, o critério de reembolso adotado, vez que o cliente é carente desta informação.

II - DO DIREITO

Importa demonstrar que o osteossarcoma da jovem Nomeé reconhecido pela Organização Mundial de Saúde por meio do Código Internacional de Doenças-10, cujo código da patologia é o nº 41.9 3 .

Não obstante, determina a lei 9.656/98:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo

3 LISTA CID-10 - A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde

(também conhecida como Classificação Internacional de Doenças - CID 10) é publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa padronizar a codificação de doenças e outros problemas

médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

Outrossim, dispõe a resolução 338 da Agência Nacional de Saúde:

Art. 14. Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais é obrigatória a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.

Art. 18. No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritonial, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica, respeitadas as segmentações, os prazos de carência e a Cobertura Parcial Temporária - CPT.

Art. 20. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

XI - cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;

Inconteste o direito ao tratamento oncológico da requerente, e observe Excelência, que a lei faz sempre referência que o tratamento quimioterápico deve ser realizado respeitando à prescrição médica.

Acerca da liberdade profissional, para indicação do melhor tratamento ao doente, determina o Estatuto de Ética Médica:

XVI - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.

Outrossim, imperioso ainda esclarecer que o Avastin é seguro e eficaz e tem o devido registro na ANVISA, veja (doc 24):

Imagem não disponível

Baixe a peça original para visualizar a imagem.

Restado está que não há fundamento para a negativa de cobertura apresentada pelo plano de saúde.

E no que tange o exame de PET SCAN, conforme elucidado inicialmente o exame é o mais eficiente no controle e evolução do câncer e já reconhecido pelo ANS como cobertura obrigatória para alguns tipos de Câncer, conforme Resolução Normativa 338, a saber:

50. PET-SCAN ONCOLÓGICO

1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. para caracterização das lesões;

b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;

c. na detecção de recorrências . (anexo II da Resolução 338)

Com efeito, conceder contratualmente direito à ao tratamento oncológico, mas, por outro lado, vedar a utilização de técnicas indispensáveis para o sucesso do tratamento realizado, mostra-se prática abusiva e revela a impossibilidade do contrato firmado entre as partes de atingir o fim destinado, causando, portanto, desequilíbrio na relação contratual, bem como flagrante defeito na prestação do serviço, nos moldes do artigo 14 da Lei 8.078/90.

Com já mencionado, a pessoa responsável por definir o melhor tratamento quimioterápico é o médico assistente e não a operadora de plano de saúde. Nesse sentido, o STJ - Superior Tribunal de Justiça, acastelou brilhante decisão no sentido de coibir que as Operadoras de Saúde delimitem o tipo de tratamento e a conduta terapêutica/medicamentos a serem utilizados, cabendo tal entendimento somente ao médico, in fine:

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no Recurso Especial nº 668216-SP, destacou que "se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente." (rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007, p. 02/04/2007).

Com efeito, a requerente contratou os serviços fornecidos pela requerida mediante as condições gerais do contrato de assistência médico-hospitalar, típico instrumento de adesão, acreditando estar resguardada no momento em que necessitasse da utilização de tais serviços médico-hospitalares; porém, essa garantia mostra-se uma falácia, tendo-se em vista a conduta da requerida que condicionou prazo além do permitido para autorização de procedimento de urgência.

Ora se há previsão contratual para tratamento oncológico, o contrato dever ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47 CDC)

Negando-se a assumir suas obrigações legais, o comportamento expresso pela requerida é passível de receber a pecha de abusivo, ocasionando desvantagem exagerada ao consumidor, conforme disposições do artigos 39, inc. V, 51 e seguintes do Código de Defesa do Consumidor.

O comportamento da requerida é tido por negligente, vez que ignora a urgência da situação vivida pelo consumidor jovem em busca desesperada pela cura de sua doença idosa.

De fato, não se pode negar o direito do contrato de estabelecer que tipo de doença está ao alcance do plano oferecido, não é concebível que se exclua determinada opção de tratamento se a doença está agasalhada no contrato.

Nese sentido, foram editadas as súmulas 95 e 102 pelo Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo que assim dispõem:

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ademais, conforme preceitua o artigo 35-F, da lei n. 9.656/98, "a assistência a que alude o artigo 1º desta lei, compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta lei e do contrato firmado entre as partes".

Não se pode olvidar que está em risco a proteção da saúde, bem jurídico especialmente relevante que deve ser priorizado acima de qualquer outro.

Excelência, a cura da doença a qual está acometida o jovem Nome, é luta frequente de toda medicina e o uso de cada droga nova que surge para o tratamento específico do tipo de cada câncer é plenamente justificável, haja vista que se pretende obter a chance de salvar a vida do paciente enfermo, por um medicamento que não é experimental, já que seu registro foi autorizado pela Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Sendo assim, ante todo o exposto, revela-se patente o direito da requerente de ter o tratamento de seu câncer em fase metastático coberto integralmente pela requerida, especialmente com a cobertura da droga AVASTIN (BEVACIZUMAB) eis que, neste momento, consiste no procedimento capaz de combater tais doenças, garantindo, assim, sua integridade física e a tentativa da recuperação da dignidade de uma vida com boa saúde, bem como é dever da requerida custear integralmente os exames de PET SCAN prescritos à requerente para o controle da evolução de sua patologia.

Diante da abusividade da cobertura da droga Avastin, deve a requerida, por questões obvias arcar com as contas vencidas no Hospital credenciado Albert Einstein, referentes as aplicações da droga quimioterápica.

Como esclarecido no início, valor total vencido em 17/11/2014 e prorrogado o vencimento pelo Hospital para o dia 27/11/2014 resulta na monta de R$ 00.000,00(docs. 20/22).

DOS HONORÁRIOS MÉDICOS.

Conforme elucidado a princípio, o Sr Nome, titular do contrato do plano de saúde empresarial, não tem as condições gerais do contrato, de modo que antes da realização da cirurgia de sua filha, solicitou prévia de reembolso à operadora de saúde.

Todavia, a operadora de saúde não cumpriu o informado na prévia, reembolsado ao autor valor bem menor.

Ressalta-se, a requerida de R$ 00.000,00apresentados, realizou tão somente o reembolso no valor de R$ 00.000,00, ou seja, R$ 00.000,00a menos do que informou ao requerente que iria de fato reembolsar.

Após a cirurgia, como aclarado a operadora de saúde deixou de reembolsar parte das despesas médicas, sendo que algumas despesas dos horários foram reembolsadas de forma integral e outras, de forma parcial e outras sequer foram reembolsadas em qualquer percentual.

Ou seja, sem critério nenhum.

Excelência, como dito, os requerentes não detêm das condições gerais do contrato, mas é fácil perceber a falta de parâmetro utilizado para a realização do reembolso.

Observe que para eventos da mesma natureza (honorários médicos), a requerida realiza reembolso de forma diferente.

Com efeito, era obrigação da operadora de saúde disponibilizar as condições gerais de contrato que define a forma de reembolso, o que não o fez, deixando o consumidor totalmente no escuro.

Perceba-se de nada adiantou solicitar a prévia de reembolso se a operadora de saúde não cumpriu com que informou ao seu cliente.

A conduta da requerida, em não disponibilizar as

condições gerais do contrato, mesmo o requerente tendo solicitado, ofende o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque, em total desrespeito ao diploma consumerista, a operadora de saúde não permite que seus beneficiários tenham acesso ao critério utilizado para os reembolsos, dificultando, inclusive, a consulta prévia quando necessário, a considerar que a operadora não respeita o valor informado da prévia de reembolso solicitada pelo beneficiário, contrariando as disposições do artigo 6º, III, do referido diploma legal, que determina que a informação destinada ao consumidor de serviços deve ser realizada de forma adequada e clara.

Neste sentido também determina os artigos 14 e 54, § 4º do Código De Defesa do Consumidor.

E por tais razões, deve a requerida realizar o reembolso integral dos valores despendidos com os honorários médicos da cirurgia oncológica da requerente Nome.

Assim a diferença a ser reembolsada resulta na monta de 31.622,65 (trinta e um mil seiscentos e sessenta e dois reais e sessenta e cinco centavos).

Caso não seja este o entendimento de Vossa Excelência, que ao menos a requerida reembolse o requerente os valores glosados (doc 27) demonstrando, porém, o critério de reembolso adotado, vez que o cliente é carente desta informação.

IV - DO PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA

Os fatos restaram inequivocamente provados, demonstrando-se os requisitos para a concessão de antecipação de tutela, ante o preenchimento dos pressupostos exigidos pelos artigos 273 e 461, § 3º, do Código de Processo Civil, combinado com o artigo 84 do Código de Defesa do Consumidor.

Logo, a verossimilhança da alegação consiste na prova dos fatos alegados, devidamente corroborados pelo relatório confeccionado pelo médico assistente da requerente que elucida que o droga AVASTIN, no momento, é a única forma de tentar salvar a vida da Jovem Nome, sendo fundamental para seu tratamento oncológico.

Restou demonstrado que a doença cancerígena é coberta é garantida pela Lei 9.656/98 bem como pela Resolução 338 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Comprovado que a droga é registrada pela ANVISA o que atesta sua segurança, bem como o tratamento é realizado em estabelecimento credenciado da requerida.

O fundado receio de risco irreparável traduz-se no risco de a requerente não conseguir dar continuidade no seu tratamento no Hospital Albert Einstein, entidade devidamente credenciada ao seu plano de saúde, uma vez que encontra-se em aberto as despesas decorrentes da aplicação da droga AVASTIN.

Caso o tratamento da paciente seja interrompido, ela sofrerá sérios prejuízos, pois terá que procurar nova equipe médica para iniciar seu tratamento, o que ocasionará em grande demora, aumento o risco de piora da doença e possibilidade de morte da requerente, a considerar que sua doença está em fase metastática.

Não se pode deixar de mencionar que a equipe do Hospital Albert Einstein, já realizou todos os exames necessários para o protocolo de tratamento da doença da Jovem Nome, sendo que os médicos que o acompanham possuem todo o conhecimento necessário de seu caso, devendo ser privilegiado toda a relação de confiança estabelecida entre médico-paciente.

Cumpre salientar que o direito que está em jogo na presente ação, a saber, o acesso a tratamento de saúde, além de ter proteção constitucional ( CF, artigo 6.º,"caput", e artigo 196 e ss.), espelha os mais importantes valores constitucionais da ordem pátria. Sem dúvida, o acesso à saúde é um dos mais importantes direitos de cidadania ( CF, artigo 1.º, inciso II), bem como é requisito essencial para uma vida digna ( CF, artigo 1.º, inciso III).

Urge, assim, a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, determinando-se que a requerida:

 Garanta integralmente o tratamento oncológico

da requerente, especialmente com a cobertura da droga AVASTIN (BEVACIZUMAB) eis que, neste momento, consiste no procedimento capaz de combater tais doenças, garantindo, assim, sua integridade física e a tentativa da recuperação da dignidade de uma vida com boa saúde, bem como aos exames de PET SCAN, até alta médica definitiva.

 Seja a requerida condenada a arcar com as

despesas vencidas perante o Hospital credenciado Albert Einstein no valor de R$ 28.812,43 (vinte e oito mil oitocentos e doze reais e quarenta e três centavos) (docs. 20/22). Prorrogado o vencimento para o dia 27/11/2014, garantindo assim a continuidade do tratamento da requerente.

V - DO PEDIDO

Diante do exposto, requer, com fundamento nos artigos 273 do Código de Processo Civil combinado com o artigo 84 do Código de Defesa do Consumidor, a concessão de tutela antecipada inaudita altera parte, determinando-se que a requerida arque integralmente com o tratamento oncológico da requerente, especialmente com a cobertura da droga AVASTIN (BEVACIZUMAB) eis que, neste momento, consiste no procedimento capaz de combater sua doença em fase metastática, garantindo, assim, sua integridade física e a tentativa da recuperação da dignidade de uma vida com boa saúde, bem como a cobertura aos exames de PET SCAN, até alta médica definitiva.

Bem como seja a requerida condenada a arcar com as despesas vencidas perante o Hospital credenciado Albert Einstein no valor de R$ 00.000,00(docs. 20/22). Prorrogado o vencimento para o dia 27/11/2014, garantindo assim a continuidade do tratamento da requerente.

Requer a posterior citação da Requerida para responder aos termos da presente demanda, sob pena de revelia, para que, ao final, sejam julgados procedentes todos os pedidos formulados na presente demanda, confirmando a tutela anteriormente concedida, condenando-se definitivamente a Requerida a:

 Garanta integralmente o tratamento oncológico

da requerente, especialmente com a cobertura da droga AVASTIN (BEVACIZUMAB) eis que, neste momento, consiste no procedimento capaz de combater tais doenças, garantindo, assim, sua integridade física e a tentativa da recuperação da dignidade de uma vida com boa saúde, bem como aos exames de PET SCAN, até alta médica definitiva.

 Seja a requerida condenada a arcar com as

despesas vencidas perante o Hospital credenciado Albert Einstein no valor de R$ 28.812,43 (vinte e oito mil oitocentos e doze reais e quarenta e três centavos) (docs. 20/22). Prorrogado o vencimento para o dia 27/11/2014, garantindo assim a continuidade do tratamento da requerente.

 Seja a requerida condenada a reembolsar a

diferença dos honorários médicos desembolsados pelo genitor da requerente cuja diferença resulta na monta de 31.622,65 (trinta e um mil seiscentos e sessenta e dois reais e sessenta e cinco centavos).

 Subsidiariamente, caso não seja este o

entendimento de Vossa Excelência, que ao menos a requerida reembolse ao requerente os valores glosados (doc 27), demonstrando, porém, o critério de reembolso adotado, vez que o cliente é carente desta informação.

 Requer que esse douto juízo, com base no art.

355 do CPC, determine a juntada do contrato pela requerida, sob pena de incidência do artigo 359 do mesmo diploma legal.

Requer, ainda, a condenação da requerida ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais a que deu causa.

Protesta provar o alegado, por todos os meios de prova em direito admitidos, em especial pelo depoimento pessoal do representante legal da empresa Requerida, sob pena de confesso, oitiva de testemunhas, juntada de novos documentos e tudo mais útil ou necessário ao total esclarecimento da verdade.

Requer seja expedido ofício à requerida e ao Hospital Albert Einstein a ser cumprido pelos próprios requerentes, informando-os o teor da tutela antecipada concedida.

Atribui-se à presente o valor de R$ 00.000,00(quarenta e quatro mil)

Para fins de citação, requer os benefícios do artigo 172 e parágrafos do Código de Processo Civil.

Reitera, ainda, a prioridade na tramitação, tendo em

vista tratar-se de pessoa com doença grave.

Por fim, requer que as publicações, via imprensa oficial, sejam realizadas EXCLUSIVAMENTE em nome da Dra. Nome, 00.000 OAB/UF, sob pena de nulidade.

Termos em que,

Aguarda deferimento.

São Paulo, 26 de novembro de 2014.

Nome

00.000 OAB/UF

Nome

00.000 OAB/UF