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24 de Junho de 2021

Petição - Ação Prestação de Serviços

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VILAR DOS TELES – ESTADO DO RIO DE JANEIRO.

Processo no: 0000000-00.0000.0.00.0000

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA. , incorporadora de NomeAMICO com sede administrativa na Endereço, cadastrada no CNPJ/MF sob o n.o 00.000.000/0000-00, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA que lhe move Nome, vem, por seus advogados (mandato em anexo), respeitosamente à presença de V. Ex.a, apresentar sua

CONTESTAÇÃO

pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.

DAS ALEGAÇÕES AUTORAIS

Em estreita síntese, a parte autora propôs a presente demanda requerendo a antecipação dos efeitos da tutela no sentido de obrigar a Ré a autorizar a realização dos procedimentos DENERVAÇÃO SIMPATICA RENAL PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA, e ANGIOGRAFIA POR CATETER DAS ARTÉRIAS RENAIS apontados pelo seu médico assistente; pugnando pela confirmação em sentença.

custas processuais.

Como fundamento desses pedidos, alega a Autora ser portadora de problemas cardíacos severos, necessitando realizar os procedimentos médicos em epígrafe para melhora de seu quadro e restabelecimento de sua saúde.

Diante do quadro acima, afirma que seu médico assistente indicou os referidos exames, que foram negados pela contestante sob a alegação de que os exames não possuem cobertura contratual.

Todavia, tais pretensões não merecem prosperar face a Contestante, consoante restará demonstrado.

DA REALIDADE DOS FATOS

Inicialmente, convém esclarecer algumas questões de suma importância.

A autora, em 01 de março de 2009, aderiu a contrato de plano de saúde da Operadora Ré, para cobertura de custos médicos e hospitalares, optando pelo plano Nome10, regido pelo contrato PJR 002 (documento em anexo).

Esclarecido este ponto, cumpre asseverar que, por ocasião da adesão do instrumento acima, esta fora devidamente informada acerca de todos os termos do referido instrumento, inclusive no que concerne as diretrizes de coberturas e respectivas exclusões; e com eles aquiesceu.

No que tange à relação fática deduzida, alega a parte Autora que, sofre de problemas cardíacos, necessitando submeter-se aos procedimentos de DENERVAÇÃO SIMPATICA RENAL PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUENCIA, e ANGIOGRAFIA POR CATETER DAS ARTÉRIAS RENAIS, para a melhora de seu quadro.

Afirma, contudo, que a Ré negou a respectiva cobertura por não estar prevista contratualmente a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS.

Ultrapassadas as alegações autorais, cabe evidenciar, primeiramente, que todos os tratamentos necessários à saúde da Autora foram, sempre, amplamente cobertos e custeados pelo plano de saúde, ora contestante.

E tal assertiva é de fácil percepção; basta, para tanto, a simples análise do vasto relatório de utilização do Demandante (documento em anexo), cabal ao demonstrar que todos os procedimentos solicitados pela Autora foram autorizados e custeados pela Ré, em amplo respeito ao contrato firmado entre as partes e, principalmente, aos princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé e transparência.

A Demandada, portanto, continuamente, presta integral assistência médica/hospitalar à saúde da Autora, custeando todos os seus procedimentos, consultas, diversos exames, internações e tudo o mais que se faz necessário à preservação da saúde daquele.

Logo, houve, sempre, plena cobertura à saúde do Demandante, em integral respeito aos princípios da boa-fé e dignidade da pessoa humana, repita-se.

EM SUMA, A RÉ SEMPRE ARCOU COM AS DESPESAS MÉDICAS NECESSÁRIAS À SAÚDE DA AUTORA, EM CONSONÂNCIA AOS TERMOS QUE REGEM A RELAÇÃO ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES.

POR CONSEGUINTE, TÃO-SOMENTE NO QUE TANGE AOS PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS, É QUE NÃO DEVE A RÉ ARCAR COM AS RESPECTIVAS DESPESAS, EM RAZÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS ANS .

qual o Autor aderiu é claro ao informar já em sua cláusula que a cobertura prevista se limita aos procedimentos elencados no Rol da ANS.

Ou seja, quanto à realização dos procedimentos requeridos, convém evidenciar que não há cobertura contratual uma vez que não há a devida previsão no Rol de Procedimentos preconizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Portanto, por todo o exposto, de suma importância deixar claro, que a Ré, em momento algum, negou cobertura para o tratamento de saúde da parte autora; houve indeferimento, tão-só, quanto ao custeio dos procedimentos de Denervação Simpática, e Angiografia por cateter, em razão DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

Importante mencionar que a ANS é agência reguladora e, dentre suas várias funções, cabe-lhe filtrar as inovações industriais, a fim de permitir, ou não, o acesso ao mercado interno. Ademais, mister informar que, diferentemente do que se possa imaginar, tal Rol de Procedimentos é taxativo, como adiante será visto.

Inconformada, contudo, com esta recusa de cobertura, a Autora ingressou com a presente demanda requerendo a antecipação dos efeitos da tutela no sentido de obrigar a Ré a autorizar integral cobertura para seu tratamento médico conforme requerido.

Tutela que foi deferida, inaudita altera pars, por este D. Juízo, por conseguinte, cumprida pela Ré (documento em anexo).

DO MÉRITO

DA NATUREZA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE

Lei no 9.656/98 é espécie de contrato de seguro regido por Lei própria, devido às muitas especificidades em relação ao seu tipo básico, disciplinado nos artigos 757 e 802 do Código Civil.

Não é por outra razão que os Planos de Saúde são objetos da atenção do Código no artigo 802, que finaliza a "Secão III - Do seguro de pessoa" do "Capítulo XV - Do Seguro" do "Título VI - Das várias espécies do contrato" do "Livro I - Do Direito das Obrigações" , da Parte Especial do Código Civil;

"Art. 802. Não se compreende nas disposições desta Seção a garantia do reembolso de despesas hospitalares ou de tratamento médico, nem o custeio das despesas de luto e de funeral do segurado."

Caso contrário, o Código Civil teria, simplesmente, estabelecido que não se aplicam as disposições do Capítulo sobre o Contrato de Seguro - e não somente da Seção de Seguro de Pessoa.

O próprio Supremo Tribunal Federal já reconheceu a natureza securitária dos contratos de plano de saúde, no julgamento do Recurso Extraordinário de n.o 115308-5, cujos trechos abaixo transcrevem-se:

"... contrato de seguro-saúde , cingindo-se ao recebimento de valores pré-fixados de seus clientes contra a cobertura dos riscos de dar a eles o reembolso dos gastos de assistência médica e hospitalar, obrigando-se a indenizar o cliente do prejuízo resultante de riscos futuros, previstos no contrato, preenchendo, pois, a definição legal, doutrinária e jurisprudencial de contrato de seguro .

(...) Trata-se de um contrato aleatório e não comutativo, vez que as taxas ou mensalidades são devidas pela mera celebração do contrato, o risco situa-se no campo da mera possibilidade de vir a ser devido, se ocorrido o evento previsto no contrato."

Por esta razão, são subsidiariamente aplicáveis a esta espécie de seguro as disposições do seu tipo básico, nos termos do artigo 777 do Código Civil.

Como bem se sabe, o elemento essencial deste gênero típico de contrato é o sinalagma entre o risco coberto e o valor do prêmio pago, o que se extrai com clareza da definição trazida pelo caput do artigo 757 do Código Civil:

"Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados." (g.n.)

A importância da fixação dos riscos assumidos neste gênero contratual é tamanha que, ao verificar-se a existência de circunstâncias que agravem o risco assumido, o segurador pode optar entre a extinção do contrato ou o complemento do prêmio, mesmo que o segurado tenha agido de boa-fé ao omitir a existência da circunstância agravante do risco.

Diante da sistemática legal, vale repisar, flagrante desequilibrio contratual constituiria não a manutenção do pactuado, mas sua desconstituição, não se impondo à Ré uma cobertura mais ampla sem o devido incremento da contraprestação da parte autora.

Não bastasse o disposto no artigo 766 do Código Civil, prevendo o necessário equilíbrio entre o risco assumido pela operadora e a contraprestação pecuniária paga pelo consumidor, tem-se, ainda, a previsão do incremento na contraprestação pecuniária em decorrência do aumento da cobertura no artigo 35, caput e § 2o, da própria Lei no 9.656-98.

DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES

O contrato firmado entre as partes é da modalidade de pré-pagamento, ou seja, a Ré assegura, após o pagamento da mensalidade e a fruição do

limitações contratuais/legais, dentro da respectiva rede credenciada.

Assim sendo, da mesma forma que a Ré está obrigada a prestar assistência médico-hospitalar, em conformidade com o contrato celebrado, com a legislação pertinente e com as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar; os beneficiários, por sua vez, também estão sujeitos às mesmas estipulações trazidas pelo instrumento contratual, que está de pleno acordo com a Lei n.o 9.656/98, que rege a matéria, bem como com o Código de Defesa do Consumidor.

Desta feita, trata-se de um contrato aleatório e não comutativo, pois as mensalidades são devidas tão-somente pela celebração do contrato, sendo que o risco está situado no campo da mera possibilidade de vir a ocorrer circunstância abrangida no contrato.

Dentro de tal natureza, nada mais corriqueiro e de conhecimento público, que o contrato possua cláusulas que definam a extenção de sua cobertura, nos moldes trazidos pela Lei 9.656/98.

Neste passo, verificamos que o contrato do Autor prevê com clareza que os procedimentos cobertos são aqueles listados no Rol de Procedimentos da ANS, como cláusulas que seguem:

Portanto, não há que se falar que a recusa da Ré em cobrir os custos da ablação a laser com técnica green light , foi ilegal e injustificável, como quer fazer crer o Autor, vez que a recusa está devidamente pautada no contrato e na legislação sobre o tema.

SAÚDE SUPLEMENTAR E DA RESPECTIVA EXCLUSÃO DOS

TRATAMENTOS SOLICITADOS PELA AUTORA

Importante destacar o contrato firmado entre as partes, assim como todos os que se referem aos planos privados de assistência à saúde, estão submetidos às normas, ofícios e Rol de Procedimentos expedidos pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar , conforme disposto no artigo 10, § 4o, Lei 9.656/98:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A AMPLITUDE DAS COBERTURAS, INCLUSIVE DE TRANSPLANTES E DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, SERÁ DEFINIDA POR NORMAS EDITADAS PELA ANS."

Da leitura do dispositivo legal acima, conclui-se que as operadoras de planos privados de assistência à saúde estão obrigadas a prestar cobertura dos procedimentos constantes das normas editadas pela ANS, no caso, o Rol de Procedimentos Médicos.

Dessa forma, em razão do referido artigo, o Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU editou a Resolução n.o 10, de 04 de novembro de 1998, dispondo sobre o Rol de Procedimentos médicos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

intermédio da Resolução Normativa n.o 167 , de 9 de janeiro de 2007, ampliou o Rol de Procedimentos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde, que constituem a referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando-se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo Artigo 10 da Lei n.o 9.656/98.

E, na ocasião do pedido de cobertura, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, por intermédio da Resolução Normativa n.o 211 , de 11 de janeiro de 2010, alterada pela RN 262/2011 e RN 281/2011, ampliou o Rol de Procedimentos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde, que constituem a referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando-se à segmentação contratada e as exclusões previstas no Artigo 10 da Lei n.o 9.656/98.

Dessa forma, é certo que a Autora poderá realizar qualquer exame/procedimento que, com cobertura contratual, esteja relacionado no Rol da ANS (Resolução Normativa n.o 211), restando cristalino que as Empresas de Plano de Saúde não devem e não estão obrigadas a cobrir os custos dos procedimentos e exames que não constarem daquele Rol.

NESTE SEGUINTE, O PROCEDIMENTO SOLICITADO PELA DEMANDANTE - NÃO CONSTA DA LISTA DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS PREVISTAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS EMITIDOS PELA ANS E, POR ESSA RAZÃO, HOUVE A LEGÍTIMA RECUSA DE COBERTURA POR PARTE DA RÉ .

A título de esclarecimentos, impende esclarecer que, diferentemente do que se possa pensar, tal Rol não é exemplificativo, mas taxativo. Portanto, todos os procedimentos e/ou exames, não previstos na referida listagem da ANS, não possuem cobertura obrigatória e não devem ser suportados pelas operadoras, a exemplo do procedimento requerido pela Autora.

Neste portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o link é de fácil visualização para o usuário leigo, cujo nome é "Rol de Procedimentos e

consulta quanto à cobertura, ou não, do procedimento desejado pelo mesmo.

Assim conduz a Ré, posto que não lhe é possível reproduzir, em todos os seus intrumentos contratuais, todos os procedimentos que tem previsão no Rol de Procedimentos da ANS; uma vez que este, além de formado por quase 200 (duzentas) páginas, é variável - o procedimento que hoje não tem cobertura, amanhã pode ter.

Ademais, importante informar que o Rol de Procedimentos autorizados é de domínio público, bem como a Lei 9.656/98, nacional, sem que se possa alegar desconhecimento.

Resta cristalino, por conseguinte, que, desde que haja cobertura contratual, o Demandante faz jus a todos os itens relacionados no Rol de Procedimentos, este disponível em qualquer das agências de atendimento da Ré ou no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Contudo, a considerar que o procedimento requerido pela parte autora não consta na referida listagem, por todo o relevado, a recusa da cobertura reclamada pelo Autor não é arbitrária nem surpreendente, estando fundada em clara estipulação legal.

Corroborando todo o exposto, cabe transcrever a seguinte jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, no que tange a procedimento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS:

“Seguro saúde. Cobertura de despesas médico-hospitalares. Exame" Pet scan ". Negativa por parte da seguradora. Exame de vanguarda, que não consta do Rol dos procedimentos da ANS e não foi reconhecido pela AMB. Inexistência de prestador conveniado que o realize. Não demonstrada a imprescindibilidade de sua realização como garantia de vida da paciente, a recusa tem arrimo na lei especifica e na observação

Recurso provido. (...) Não se vislumbra qualquer abusividade na recusa da seguradora ao custeio do exame denominado “pet scan”. A questão nodal, como assinala a agravante, é o cumprimento do contrato estabelecido entre as partes. Não se admite, na hipótese, a imposição de ônus à seguradora, quando não se tratar de risco de vida. É certo que os artigos 10 e 12 da Lei no 9.656/98, em respeito aos princípios fundamentais de tutela aa vida e a dignidade da pessoa humana, esculpidos nos artigos 1o, III e 5o, X, da CRFB, proclamam a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos, quando houver risco de vida ao paciente. Todavia, as cláusulas de limitação dos riscos nos contratos de segura são plenamente admissíveis, não tendo a seguradora o dever de atender a outros encargos que não os pactuados, tendo em conta apenas as restrições contratuais não podem contrariar a cobertura mínima abrigada pela Lei no 9656/98. No caso dos autos, cuida-se de exame de vanguarda, que não consta no rol de procedimentos da ANS e não foi reconhecido pela AMB, não havendo prestador conveniado que realize o exame e não restando demonstrada a imprescindibilidade de sua realização como garantia de vida ao paciente. Logo, a recusa em questão tem arrimo na lei específica e na observação do princípio pacta sunt servanda, o que descaracteriza o ilícito. (Agravo de Instrumento no 2005.002.27328, TJRJ, Quinta Câmara Cível, Desembargador Relator Roberto Wider, julgado em 27.03.2006)

Além do mais, destaque-se, ainda, que o seguro saúde é uma espécie de contrato no qual a mutualidade é da sua essência. Portanto, não pode o

calculado considerando apenas o risco assumido.

Assim, eventual tratamento diferenciado em relação a Demandante, importaria em injusta alteração contratual, cujo resultado direto seria, evidentemente, o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, bem como desrespeito aos demais segurados.

Não apenas isso, com o acolhimento da pretensão autoral criar-se-ia perigoso precedente, revelado pelo estímulo a outros consumidores para contratar sempre cobertura básica, lançando mão, posteriormente, da via judicial para obter benefícios não contratados , o que configura claramente a hipótese de enriquecimento ilícito .

Nessa linha de raciocínio, é possível afirmar que é totalmente indevido o pedido autoral para que a Ré arque com as despesas relativas ao procedimento requerido, eis que, por não estar previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não deve ser custeado pela Ré; sendo legítima a recusa.

Desse modo, não paira qualquer dúvida de que a limitação de coberturas ao Rol de Procedimentos da ANS é válida, possuindo o condão de limitar a realização de procedimentos médicos que estão expressamente autorizados na ANS.

Importante relembrar que a ANS é agência reguladora, responsável por promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, a relação entre prestadoras e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Dentre suas funções, cabe-lhe filtrar as inovações industriais, para, somente então, permitir o acesso ao mercado interno para os medicamentos, exames e procedimentos eficazes e seguros para a saúde do consumidor.

ADQUIRIDO E DO ATO JURÍDICO PERFEITO

Ao violar literal disposição legal, configurada pelo artigo 10, § 4o da Lei 9.656/98, a pretensão autoral também aniquilaria o preceito constitucional do direito adquirido, estabelecido no art. 5o, inciso XXXVI, da CF/88, verbis:

“Art. 5o Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XXXVI - a lei não prejudicará o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada;”

Por direito adquirido, entenda-se o direito subjetivo da parte Ré em ter garantido o cumprimento da Lei 9.656/98, no que esta prescreve que seu dever de cobrir tão somente os procedimentos constantes no Rol da ANS – QUE NÃO É O CASO DOS AUTOS.

De igual forma, a pretensão autoral fere o preceito constitucional do ato jurídico perfeito, consubstanciado no contrato celebrado entre as partes, que estabelece que o Rol de Procedimentos da ANS constitui a referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Tal estipulação contratual emana de Lei, sendo, portanto, ato inatingível.

DA CONFORMIDADE COM A PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR

Conduzida à questão aos seus devidos termos, impõe-se avaliar se a cláusula contratual e as disposições legais que a amparam conciliam o princípio constitucional da livre iniciativa e o princípio constitucional da proteção ao consumidor, ambos abrigados no artigo 170 da Constituição da República.

consumidor foi redigida de forma clara, respeitando o disposto no artigo 54 da Lei n.o 8.078/90, de aplicação subsidiária às relações entre operadoras de saúde e consumidores, conforme disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98, a saber:

“Art. 54, § 4o - As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Nem se diga que a limitação da cobertura encontraria óbice nas disposições genéricas do artigo 51, IV e § 1o, da Lei no 8.078/90, que cominam a nulidade para as cláusulas que gerem desvantagem exagerada para o consumidor.

Acerca da validade das cláusulas limitativas de risco, convém transcrever o entendimento do eminente Desembargador Sérgio Cavallieri Filho, expresso no seu prestigiado Programa de Responsabilidade Civil, Editora Malheiros, 2a ed., 1999, pg. 328:

“Não obstante estes princípios, os Tribunais têm sido liberais em conceder aos segurados indenização por riscos que, a rigor, não estavam cobertos pelo contrato. E assim têm decidido ora por não atentarem para as condições da apólice, ora por reputarem abusivas cláusulas perfeitamente admissíveis. Torna-se, então, necessário distinguir as cláusulas limitativas dos riscos das cláusulas abusivas, para que não se confunda o certo com o errado, o lícito com o ilícito.

As cláusulas limitativas do risco estão previstas no próprio Código Civil, cujo art. 1.434 determina, expressamente, que a apólice especifique os riscos assumidos pelo segurador, o valor do seguro e o prêmio pago pelo segurado. A seguir, temos, ainda, o art. 1.460 (Código Civil), que é claro em permitir a limitação dos riscos, ao dispor: “Quando a apólice limitar ou particularizar os riscos do seguro, o segurador não responderá por outros que venha a ocorrer”. Sendo assim, parecem-me induvidosas a legalidade e validade da

equilíbrio do contrato. Importa, isso, dizer que alguns riscos, por sua gravidade ou extensão, capazes de comprometer o equilíbrio da mutualidade, podem não receber cobertura do segurador. Estão nesse caso, a meu ver, as cláusulas que, no seguro de saúde, excluem as doenças infecto-contagiosas, como, por exemplo, a AIDS; as cláusulas que estabelecem prazo de carência e outras semelhantes. Em meu entender, não pode o Judiciário imiscuir- se nessa questão, não só por não lhe se admissível alterar o contrato COMO, TAMBÉM, PORQUE ACABARIA IMPONDO AO SEGURADOR RISCOS NÃO COMPUTADOS NOS CÁLCULOS ATUARIAS DE MODO INDISCRIMINADO, ENSEJANDO O DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. ” (grifos nossos).

Desse modo, admitida a incidência do Código de Defesa do Consumidor, mister ressaltar que este não garante regalias ao Contratante , mas apenas paridade entre eles; logo, não sobra qualquer dúvida de que as clásulas em comento são válidas.

Assim também se manifesta a Jurisprudência, entendendo a legitimidade das cláusulas limitativas no contrato, senão vejamos:

“SEGURO DE SAÚDE. Limites contratuais para a cobertura. Admissibilidade. Invalidade da Resolução do Conselho Federal de Medicina. A responsabilidade do segurador é fundada nos riscos assumidos no contrato, razão pela qual, mais do que em qualquer outro negócio jurídico, as cláusulas do contrato de seguro, desde que válidas e não abusivas, devem ser respeitadas por ambas as partes. Disso depende também o seu equilíbrio econômico, porquanto o valor do prêmio é estabelecido com base nos cálculos estatísticos e atuariais; qualquer alteração nessa equação importa em quebra da mutualidade. As cláusulas limitativas do risco, admitidas expressamente pelos artigos 1.434, 1.460 do Código Civil, e art. 54, § 4o do Código do Consumidor,

equilíbrio do contrato. A Suprema Corte suspendeu a eficácia da Resolução CFM 1.401/93, bem como de outras leis estaduais que obrigavam as empresas que atuam na área dos planos de saúde a darem cobertura para todas as doenças, por entender que violam a competência privativa da União para legislar sobre a matéria. Provimento do recurso.” (TJ/RJ, Apelação Cível no 647/98, 2o Câmara Cível, Desembargador Relator Sérgio Cavalieri Filho)

DA EXIGÊNCIA DA BOA-FÉ DAS PARTES CONTRATANTES

É cediço que, nos contratos de uma forma geral, existe a expectativa da presença da boa-fé das partes. Dada as suas peculiaridades, o contrato de seguro é o único que esta expectativa é acentuada e alcança status de presunção legal , conforme se constata pelo artigo 766 do Código Civil, abaixo transcrito.

Art. 766. Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido.”

Não bastasse o acima exposto, a legislação que regulamentou os planos privados de assistência à saúde também cuidou de exigir do Contratante que agisse de boa-fé, sob pena de ver rescindido o seu contrato, conforme expresso no o artigo 3o, da Resolução 3 do CONSU, de novembro de 1998.

Da mesma forma que se exige por parte das empresas fornecedoras ou prestadoras de serviços respeito aos direitos do consumidor, sob pena de

expectativa deve recair sobre o consumidor.

Pelo exposto, é certo que se a parte autora firmou contrato de plano de saúde, que é lídimo ao estabelecer a cobertura de procedimentos àquelas constantes do Rol da ANS, espera-se daquela, em nome do princípio da boa-fé, que respeite o instrumento em sua íntegra e não, ao revés, só busque cumprimento daquilo que, em tese, beneficia-lhe individualmente.

DO DESCABIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA

Como bem se sabe, o artigo 273 do CPC prevê duas modalidades de tutela: a tutela de segurança (inciso I) e a tutela de evidência (inciso II).

No caso presente, nenhuma das duas hipóteses está configurada. Não existe consistência jurídica na pretensão autoral a recomendar a adoção da tutela, considerando todo o exposto acima, ou seja, que o procedimento requerido pela Autora, não constam no Rol de Procedimentos da ANS.

Assim, no caso em tela, restou amplamente demonstrada a ausência dos pressupostos ensejadores da tutela, sendo este o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, conforme comprovam os seguintes arestos:

“Processual Civil. Tutela Antecipada. Liminar concedida para que a agravante se abstenha de suspender os serviços prestados a título de Home Care. Inexistência de pressupostos autorizadores para concessão liminar, fumus boni iuris e o periculum in mora, bem como verossimilhança das alegações. Provimento do Agravo.

Desembargador Relator Paulo Sergio Fabião, julgado em 18.02.2003)

“Antecipação de Tutela. Não é de ser deferida se não concorrem os pressupostos legais alinhados no art. 273 do CPC. Situação era que a clausula do contrato do seguro saúde não permite concluir-se pela prova inequívoca da verossimilhança da alegação da parte autora.” (Agravo de Instrumento no 000.000.000-00, TJRJ, 1a Câmara Cível, Desembargador Relator Amaury Arruda de Souza, julgado em 30.05.2000)

E, mesmo que se entendesse configurada alguma das hipóteses autorizadoras da concessão da tutela antecipada, não se admite que seja imposto à Ré o desembolso das despesas médico-hospitalares sem a devida prestação de caução idônea (artigos 273, § 3o, e 588, II, do CPC), o que neste caso não ocorreu.

Vale até destacar que a antecipação de tutela tem se mostrado como importante mecanismo para agilizar a entrega da prestação jurisdicional e assegurar a efetividade do processo.

No entanto, preocupantes são as decisões em relação aos planos de saúde, e cada dia mais comuns, que buscam em interpretações elásticas e de diversos diplomas legais, especialmente o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal, fundamentos para a caracterização da evidência de um direito, fazendo tábula rasa do contrato firmado entre as partes e da própria legislação especial que disciplina a matéria.

Dessa forma, já não atendidos os requisitos elencados no art. 273 do Código de Processo Civil, deve ser revogada a decisão antecipatória dos efeitos da tutela, conferindo a 1a Ré o direito de reaver as despesas porventura suportadas.

Diante de todo o exposto, a Ré vem requerer a V. Ex.a que:

a) Seja revogada a tutela antecipada concedida, conferindo à Ré o direito de reaver as despesas por ventura suportadas;

b) sejam julgados improcedentes os pedidos formulados pela Autora, no sentido de obrigar a Ré a proceder a cobertura de procedimentos sem previsão contratual; ou se assim não entender este MM juízo, que o custeio seja feito nos limites da tabela da Ré para reembolsos.

c) A condenação do Autor em custas e ônus sucumbenciais.

A Ré protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, notadamente a documental superveniente.

Por fim, para efeito da regra do artigo 39, I, do Código de Processo Civil, os signatários declaram ter escritório na EndereçoCEP 00000-000, requerendo oportunamente que as publicações sejam efetuadas em nome do advogada Nome, 00.000 OAB/UF, Nome, 00.000 OAB/UF

Termos em que, Pede Deferimento.

Rio de Janeiro, 10 de março de 2016

Nome 00.000 OAB/UF 00.000 OAB/UF