Negativa de Cobertura de Procedimentos e Tratamentos pelos Planos de Saúde

Negativa de Cobertura de Procedimentos e Tratamentos pelos Planos de Saúde Quando o consumidor contrata os serviços... e fiscalização das atividades das operadoras dos planos de saúde ( …

Recusa injustificada do plano de saúde para realizar a cobertura do parto - dano moral arbitrado em R$ 50.000,00

Fique por dentro: Direito do Consumidor à luz da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. REsp nº 1455550 / SP - publicado em 16/10/2014 - Terceira Turma do STJ Recusa injustificada de…
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20160110465789 DF 0011740-24.2016.8.07.0001 (TJ-DF)
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL - CONSUMIDOR - TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO CESARIANA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - ABUSIVIDADE - NEGOU-SE PROVIMENTO. É abusiva a exigência de cumprimento de prazo de carência para cobertura de parto cesariana em caráter de urgência (Lei nº 9.656 /98 12 V c 35-C), assim como a limitação de cobertura às primeiras doze horas do atendimento (Resolução CONSU nº 13/98 2º parágrafo único). Negou-se provimento ao apelo da ré.
Apelação Cível AC 70072983257 RS (TJ-RS)
Jurisprudência27/07/2017Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul
Ementa: NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO A TERMO. PERIODO DE CARÊNCIA. AUSENTE HIPÓTESE LEGAL DO ART. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656 /98. SENTENÇA DE IMPROCEDENCIA MANTIDA. Apelo desprovido. (Apelação Cível Nº 70072983257, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 20/07/2017).
Recurso Cível 71006087183 RS (TJ-RS)
Jurisprudência18/10/2016Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul
Ementa: NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO, POIS DENTRO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. AUSENTES PROVAS ACERCA DO CARÁTER DE URGÊNCIA. INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO QUE NÃO EXIME A PARTE AUTORA DE COMPROVAR MINIMAMENTE OS FATOS CONSTITUTIVOS DO SEU DIREITO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (Recurso Cível Nº 71006087183, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Luis Antonio Behrensdorf Gomes da Silva, Julgado em 14/10/2016).
Apelação APL 00109221920138260011 SP 0010922-19.2013.8.26.0011 (TJ-SP)
Jurisprudência13/03/2015Tribunal de Justiça de São Paulo
Ementa: Negativa de cobertura de parto sob a alegação de não cumprimento de carência. Sentença de parcial procedência, indeferindo os pedidos de cobertura e indenização. Reforma. 1. Cancelamento unilateral do contrato. Inadmissibilidade. Intempestividade da notificação extrajudicial de cancelamento. Admissibilidade de questionamento dos aumentos pela consumidora. Impossibilidade legal de recontagem de prazo de carência. Art. 13 , I e II da lei 9.656 /98. Contrato de trato sucessivo. Princípio da boa-fé contratual. Cobertura determinada. Pedido acolhido. 2. Responsabilidade civil. Danos morais em razão de negativa de cobertura evidentes. Angústia, desespero e preocupação pela indevida recusa à cobertura de parto iminente. Valor fixado nesta oportunidade com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Pedido acolhido. Recurso provido.
Apelacao Civel AC 29523 RN 2008.002952-3 (TJ-RN)
Jurisprudência28/07/2008Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte
Ementa: NEGATIVA PARA COBERTURA DE PARTO. DANO MORAL RECONHECIDO NA INSTÂNCIA ORIGINÁRIA. IRRESIGNAÇÃO EXCLUSIVA EM RELAÇÃO AO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO PELO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU. MONTANTE ESTABELECIDO COM MODICIDADE. VALOR QUE NÃO ATENDE AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MAJORAÇÃO QUE SE IMPÕE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS EM OBSERVÂNCIA AOS PRECEITOS LEGAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Recurso Cível 71003869799 RS (TJ-RS)
Jurisprudência03/12/2012Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul
Ementa: NEGATIVA DE COBERTURA EM PARTO CESÁREO, SOB ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUÍA O HOSPITAL ONDE REALIZADO O PROCEDIMENTO, SOB ARGUMENTO QUE ELE POSSUI ALTO CUSTO. CONTRATO QUE CONTÉM EXCEÇÃO QUANDO OBSERVADA NECESSIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO POR URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RÉ QUE NÃO DEMONSTROU A AUSÊNCIA DA EXCLUDEMTE. ONUS QUE LHE COMPETIA, ANTE RELAÇÃO REGIDA PELO CDC . DANO MORAL INOCORRENTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. (Recurso Cível Nº 71003869799, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Adriana da Silva Ribeiro, Julgado em...
Recurso Cível 71003869799 RS (TJ-RS)
Jurisprudência03/12/2012Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul
Ementa: NEGATIVA DE COBERTURA EM PARTO CESÁREO, SOB ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUÍA O HOSPITAL ONDE REALIZADO O PROCEDIMENTO, SOB ARGUMENTO QUE ELE POSSUI ALTO CUSTO. CONTRATO QUE CONTÉM EXCEÇÃO QUANDO OBSERVADA NECESSIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO POR URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RÉ QUE NÃO DEMONSTROU A AUSÊNCIA DA EXCLUDEMTE. ONUS QUE LHE COMPETIA, ANTE RELAÇÃO REGIDA PELO CDC . DANO MORAL INOCORRENTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. (Recurso Cível Nº 71003869799, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Adriana da Silva Ribeiro, Julgado em 29/11/2012)
Casal será ressarcido por negativa de cobertura de parto
O Juiz da Segunda Vara Cível de Brasília condenou Allianz Saúde S/A e a Universal Trust Corretora, Administradora e Consultoria de Seguros Ltda a ressarcir um casal, no valor de R$ 3.415,30 e a pagar de indenização de R$ 10.000,00, por dano moral, por negativa de cobertura de parto. O casal trocou de plano de saúde, da Golden Cross para a Allianz, por intermédio da Universal Trust, sendo informados que por terem cumprido a carência perante o plano anterior, não seria necessária qualquer condição...
Agravo de Instrumento AI 6338781 PR 0633878-1 (TJ-PR)
Jurisprudência20/05/2010Tribunal de Justiça do Paraná
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE EM GRUPO - NEGATIVA DE COBERTURA PARA PARTO, EMBORA A AGRAVANTE TENHA UTILIZADO DE CONSULTAS E EXAMES OBSTETRÍCIOS - TUTELA ANTECIPATÓRIA - DEFERIMENTO - PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA QUE SE TRADUZ EM EVENTUAIS PERDAS E DANOS. 1. Nessa via estreita que se analisa a concessão ou não da antecipação da tutela pretendida, não há como se examinar questões meritórias que dizem respeito à validade de cláusulas contratuais, e ciência dos consumidores a respeito das cláusulas limitativas, pois estas só poderão ser resolvidas após a instrução do feito, em primeiro grau. 2. Na medida em que a Agravante trouxe guias autorizando procedimentos obstétricos realizados durante a gravidez, é possível entender de que a cobertura está relacionada ao atendimento pelo obstetra, desde as consultas e exames, até o termo da gravidez, com a realização do parto. 3. Presentes os requisitos emergenciais atinentes à tutela antecipada, mormente a situação premente de saúde, impende deferir o pedido em tal sede, uma vez, ao final da demanda principal, a reversibilidade eventual da medida está coberta pela pretensão em tese possível de reparação por perdas e danos. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
APELAÇÃO APL 00020100220038190036 RIO DE JANEIRO NILOPOLIS 2 VARA CIVEL (TJ-RJ)
Jurisprudência13/12/2005Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR - INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA DE COBERTURA A PARTO POR PLANO DE SAÚDE CELEBRADO ALEGADAMENTE SEM CARÊNCIA - DEFESA SUSTENTANDO QUE A CARÊNCIA ERA CONDICIONADA E QUE A CONDIÇÃO NÃO FOI IMPLEMENTADA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - APELAÇÃO DA RÉ. 1. Se o plano de saúde contratou plano empresa com terceiro para adesão de associados do mesmo e deixou por conta dele a divulgação dos detalhes do plano (inclusive o fato de que a dispensa de carência era condicionada à obtenção da adesão de um número mínimo de associados em determinado prazo) e não fiscalizou o efetivo cumprimento dessa obrigação, responde pelas conseqüências da sua inércia, estando obrigada a indenizar o dano moral experimentado por aderente que alega não ter sido informada da condicionalidade da dispensa de carência. 2. No dano moral a indenização deve se limitar a recompor o dano efetivamente sofrido, não podendo se transformar em fonte de enriquecimento, devendo por isso ser arbitrada sempre com base no princípio da razoabilidade. 3. Apelação da ré a que se dá parcial provimento.
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