Isabella Alves, Advogado
há 2 meses

Plano de saúde é condenado por não indicar médico especialista

credenciada, ou no caso de ausência de médico credenciado para realização do procedimento, que custeasse... autora as despesas por ela realizadas para custear um médico particular no valor de R$ …

Cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde

, o que fazer? Primeiramente, é necessário que o paciente tenha o laudo do médico indicando esse tipo de tratamento... profissional tenha consigo no mínimo os documentos abaixo para facilitar a …

Cobertura negada pelo plano de saúde, o que eu faço?

de não autorizarem cobertura para certos tratamentos e procedimentos cirúrgicos , com a justificativa de ausência... de ausência de cobertura diante das necessidades de seu cliente. Sabendo que a co…

O que o meu plano de saúde deve cobrir?

beneficiárias de gerenciadoras de planos de saúde. Descubra abaixo mais detalhes sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos... de saúde: Meu plano de saúde deve cobrir consultas, exames e trata…

Negativa de procedimentos e exames por planos de saúde.

a negativa da cobertura desses exames. O melhor entendimento é que caberá sempre ao médico indicar qual o tratamento... da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento

Andamento do Processo n. 0889188-38.2014.8.06.0001 - Apelação - 31/08/2018 do DJCE

0889188-38.2014.8.06.0001 - Apelação . Apelante: Caixa de Assistência dos Servidores Fazendarios Estaduais-CAFAZ. Advogada: Francisca Tayanne dos Santos Alexandre (OAB: 29536/CE). Apelada: Celma…

Andamento do Processo n. 0889188-38.2014.8.06.0001 - 31/08/2018 do TJCE

dependente da apelada apresentava-se necessário e urgente, inclusive com risco de lesão grave à paciente, em vista da possibilidade de superveniência de cegueira legal, a ensejar a aplicação do art.

Câncer na retina: Plano de saúde deve ressarcir paciente por negar cobertura de tratamento

A paciente M.N.F.L. teve resposta negativa para cobertura de tratamento pela GEAP Saúde quando foi diagnostica com câncer na retina. Por isso, deve ser indenizada em danos morais e materiais, sendo…

Negativa de Tratamento de Saúde

Diversos planos de saúde estão negando a cobertura do tratamento de radioterapia de Intensidade Modulada por Feixe, sob o argumento de que o referido tratamento não possui previsão contratual. Em que…

Plano de saúde deve custear cirurgia de segurado com doença grave

A juíza de Direito Bianca Ruffolo Chojniak, da 6ª vara Cível de Santo André/SP, concedeu tutela antecipada determinando a um plano de saúde que custeie a cirurgia de uma segurada, negada…
Resultados da busca Jusbrasil para "Negativa de Cobertura para Tratamento Médico"
Apelação Cível AC 10245140023764001 MG (TJ-MG)
Jurisprudência23/03/2017Tribunal de Justiça de Minas Gerais
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MÉDICO - ABUSIVIDADE - RENOVAÇÃO CONTRATUAL AUTOMÁTICA E SUCESSIVA. - Embora a Lei 9.656 /98 não retroaja às contratações firmadas antes de sua vigência, entende-se que os contratos de renovação continuada e periódica contêm obrigações de trato sucessivo, devendo observar os regramentos do CDC quanto aos fatos ocorridos sob sua vigência. - À luz da legislação consumerista, a cláusula contratual que exclui de forma genérica cobertura de procedimento indispensável à manutenção da vida do consumidor deve ser considerada abusiva, pois as hipóteses de exclusão de cobertura têm de aparecer de forma expressa, clara e completa no contrato, a fim que se mensure a extensão dos direitos e as limitações que estão sendo contratadas.
Agravo de Instrumento-Cv AI 10000160440889001 MG (TJ-MG)
Jurisprudência04/10/2016Tribunal de Justiça de Minas Gerais
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MÉDICO - ABUSIVIDADE - TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À MANUTENÇÃO DA VIDA - ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO - ASTREINTES - VALOR - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - À luz da legislação consumerista, a cláusula contratual que exclui cobertura de procedimento indispensável à manutenção da vida deve ser considerada abusiva. - É abusiva a negativa de cobertura de tratamento fora da área de abrangência do plano em situação de emergência e grave risco à vida do segurado. - O valor das astreintes deve ser fixado de acordo com as peculiaridades do caso concreto, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sob pena de perder a finalidade a que se destina.
Apelação Com Revisão CR 5420904700 SP (TJ-SP)
Jurisprudência09/02/2009Tribunal de Justiça de São Paulo
Ementa: Negativa de cobertura para tratamento médico. Cirurgia bariátrica. Cláusula abusiva. Provimento negado. .
APELACAO APL 00093458520158152001 0009345-85.2015.815.2001 (TJ-PB)
Jurisprudência16/03/2016Tribunal de Justiça da Paraíba
Ementa: NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS EM MOMENTO DE FLAGRANTE FRAGILIDADE FÍSICA E EMOCIONAL DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. VALOR FIXADO ATENDENDO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/PB. APLICAÇÃO DO ARTIGO 557 , "CAPUT" DO CPC . NEGATIVA DE SEGUIMENTO DO APELO. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes do STJ. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa."(STJ - AgRg no REsp 1553643/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/03/2016, DJe 11/03/2016) Nesse cenário, comprovada a recusa na autorização do procedimento requisitado pelo médico por parte do plano de saúde, em paciente portador de câncer, resta configurado o dano mor (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00093458520158152001, - Não possui -, Relator DES. JOSE AURELIO DA CRUZ , j. em 16-03-2016)
APELAÇÃO APL 04226747920128190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 33 VARA CIVEL (TJ-RJ)
Jurisprudência11/11/2014Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
Ementa: Negativa de cobertura para tratamento médico. Parte ré que não logrou comprovar a licitude de sua conduta. Abusividade manifesta da clausula de exclusão. Dano moral caracterizado e adequadamente arbitrado. Manutenção da sentença. Incidência do Enunciado 116 de nosso TJ (Aviso TJ 59/12): "a verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação.". Manutenção da sentença. Negativa de seguimento.
DJGO 25/04/2018 - Pág. 3614 - Suplemento - Seção III - Diário de Justiça do Estado de Goiás
Diários Oficiais25/04/2018Diário de Justiça do Estado de Goiás
denominado UNIDOMICILIAR, desde 01/03/2016. Em que pese a parte ré ter alegado que a área de abrangência do serviço UNIDOMICILIAR corresponde somente as cidades de Goiânia, Aparecida de Goiânia e Senador Canedo, verifica-se que não foi juntado o contrato formalizado com a autora, bem como o instrumento contratual referente ao plano UNIDOMICILIAR disponibilizado. No caso em comento, a jurisprudência vem entendendo pela abusividade da negativa de cobertura de tratamento fora da área de abrangência
Apelação APL 4608811 PE (TJ-PE)
Jurisprudência22/06/2017Tribunal de Justiça de Pernambuco
Ementa: NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MÉDICO. NÃO É POSSIVEL A OPERADORA LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO OU MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS. MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE. DANO MORAL CARACTERIZADO. REDUÇÃO DAS ASTREINTES. 1- É de todo sabido que, ao celebrar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, em acontecendo determinado achaque, a Seguradora arcará com os respectivos custos. Em não acontecendo, entretanto, há violação expressa da boa-fé objetiva, que deve servir de orientação a todo e qualquer contrato. 2- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. (Sumula 469 STJ). 3- A recomendação para o tratamento é de ordem médica e é o profissional que detém o conhecimento técnico sobre as técnicas empregadas bem como pelos medicamentos a serem utilizados na cura do paciente. 4- É abusiva a negativa de cobertura de prótesese órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde. (Súmula 54) 5- -Manutenção dos danos morais fixado pelo magistrado de piso no patamar de R$10.000,00 (dez mil reais). 6-- Unanimemente, deu-se provimento parcial ao recurso de apelação.
APELAÇÃO APL 00501998220158190038 (TJ-RJ)
Jurisprudência23/07/2019Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
Ementa: Sentença determinando o restabelecimento do plano e condenando solidariamente a operadora e administradora ao pagamento de indenização por danos morais fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autora. Recurso da ré. Desacolhimento. O cancelamento indevido do plano de saúde contratado configura dano moral "in re ipsa", passível de compensação. Verba arbitrada com razoabilidade e moderação, devendo ser ressaltado que a primeira autora é uma criança que, à época dos fatos, contava com apenas 4 (quatro) anos de idade, e ficou sem cobertura por culpa exclusiva das rés. Embargos de declaração alegando contradição quanto ao valor da indenização e omissão quanto à condenação em favor da mãe da criança. Parcial acolhimento apenas para reconhecer a omissão. Ausência de contradição no que tange ao valor da indenização, pois se as rés foram condenadas ao pagamento de indenização de R$ 5.000,00 para cada autora, como são duas autoras, evidente que o total da indenização a ser paga será de R$ 10.000,00. Contudo, reconhece-se a omissão na fundamentação quanto à indenização do dano moral em favor da mãe para assentar que, muito embora ela não fosse a beneficiária do plano de saúde, inegável o dano moral por ela sofrido que, na qualidade de mãe, contratou o plano de saúde em favor da filha e foi surpreendida com a negativa de cobertura para tratamento médico quando a criança buscou atendimento porque estava com o rosto inchado. Parcial acolhimento dos embargos apenas para sanar a omissão, sem efeito modificativo.
Apelação APL 00401662320138260001 SP 0040166-23.2013.8.26.0001 (TJ-SP)
Jurisprudência22/08/2015Tribunal de Justiça de São Paulo
Ementa: PLANO DE SAÚDE – Ação declaratória c/c indenizatória – Resolução do contrato fundado em inadimplemento do consumidor – Contratação de serviços médicos em caráter particular – Necessidade de celebração de novo contrato entre as partes – Sentença de parcial procedência – Recurso de ambas as partes – Decisão 'citra petita' – Nulidade configurada – Julgamento do mérito pelo Tribunal – Aplicação do artigo 515 , § 3º , do CPC – Desnecessária a intimação do 'Parquet' noticiando o julgamento antecipado da lide – Requerimento de realização de audiência de instrução e julgamento que não vincula o Juízo – Observância do artigo 84 do CPC – Legitimidade passiva configurada – Requerida que se apresenta como efetiva prestadora dos serviços e deu causa à recusa de cobertura 'sub judice' – Autor necessita do provimento estatal, provocado por meio adequado, para que seja atendida a sua pretensão – Presente o interesse de agir – Resolução do contrato que se configurou abusiva – Planilha utilizada pela própria requerida aponta regular adimplemento do autor na época da recusa do tratamento objeto da controvérsia – Necessidade de restabelecimento do contrato original – Anulação do segundo contrato celebrado entre as partes, em razão da inexistência de motivo determinante – Artigo 140 do CC – Indevida a restituição de valores, tendo em vista a disponibilização dos serviços durante a vigência do contrato ora anulado – Dano material não demostrado – Dano moral configurado – Dano 'in re ipsa', decorrente da negativa de cobertura para tratamento médico a contratante adimplente, bem como da necessidade de celebração de novo contrato – 'Quantum' indenizatório fixado em R$10.000,00 – Observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade – Precedentes desta C. Câmara – Atualização a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do C.
STJ 05/05/2016 - Pág. 3694 - Superior Tribunal de Justiça
Diários Oficiais05/05/2016Superior Tribunal de Justiça
deferida e julgar procedente o pedido de reembolso dos valores despendidos com o tratamento médico, no valor de R$ 4.820,14 (quatro mil, oitocentos e vinte reais e quatorze centavos), conforme notas fiscais de fís. 53/60 (mov. 1.11), que deverão ser corrigidos monetariamente pela média entre o INPC e o IGP-DI e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, tudo a contar da data de cada desembolso, em conformidade com o entendimento das Súmulas nº 43 e 54 do Superior Tribunal de justiça. Por consequê
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