Elisangela Sousa Alves em Todos os documentos

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO QUARTA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 Ação: Procedimento do Juizado Especial Cível Recurso nº XXXXX-40.2020.8.05.0001 Processo nº XXXXX-40.2020.8.05.0001 Recorrente (s): MEDISERVICE ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA Recorrido (s): ELISANGELA SOUSA FRANCO ALVES EMENTA RECURSO INOMINADO DA RÉ. CONDIÇÕES DE ADMISSIBILIDADE ATENDIDAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DE PATOLOGIA (S) DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, UMA VEZ QUE CLASSIFICADA NO ROL CID-10. TRATAMENTO QUE DEVE SER SUPORTADO PELA RÉ. DANO MORAL VERIFICADO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO INTEGRATIVO PROFERIDO NOS TERMOS DO ART. 46 DA LEI 9.099 /95. VOTO Trata-se de ação indenizatória e cominatória, em razão de negativa de cobertura de tratamento para patologia de cobertura obrigatória. Cuidam-se os presentes autos de ação movida por ELISANGELA SOUSA FRANCO ALVES em face de MEDISERVICE ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA, pedindo tutela jurisdicional para liminarmente determinar à acionada realização integral do tratamento com RITUXIMABE; pede ao final a confirmação dos efeitos da liminar, bem como a condenação em danos morais pelos prejuízos que alega ter sofrido. A acionada, em sua contestação, aduz, no mérito, a utilização off-label do medicamento e a exclusão contratual amparada na legislação para sustentar a negativa do fornecimento. Pugna, ao final, pela total improcedência da demanda. O Juízo a quo julgou PROCEDENTES os pedidos formulados, para: ¿Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para confirmar os efeitos da liminar, condenando o acionado autorize e custeie o tratamento com o medicamento Rituximabe, quantas vezes se fizer necessária para controle da doença da autora, conforme Relatório Médico juntado aos autos, no prazo de 48 horas, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 100,00 (cem reais), limitada a R$ 6.000 (seis mil) reais, caso ocorra o descumprimento. Por fim, condeno o acionado a compensar os danos morais causados à parte demandante, pagando-lhe o correspondente a R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente desde o arbitramento e acrescido de juros legais a partir da citação.¿. Irresignada, a empresa ré interpôs o presente recurso inominado, impugnando a sentença de origem. Compulsando os autos, verifico que a sentença de origem não merece reparos. Não se olvida que as cláusulas que excluem cobertura devem ser interpretadas restritivamente porque são contrárias às expectativas do consumidor, pois este contrata plano de saúde com o objetivo de ser devidamente atendido, se necessário for, independente da espécie de procedimento médico-hospitalar. Por isso, o óbice desmotivado ao tratamento prescrito por médico atenta contra o objeto e equilíbrio contratual, configurando-se violação à função social do contrato, e, ainda, colocando o consumidor em extremada posição de desvantagem perante o plano de saúde. Após a vigência da lei 9.656 /98, passou a ser obrigatório o atendimento a portadores de enfermidades listadas na chamada CID 10. Isso porque o art. 10º da referida Lei determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 ¿ Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, assim dispondo: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, [...] No caso em tela, a demandante foi diagnosticada com patologias CID-10 : Doença Desmielinizante EM X Neuromielite Óptica, nos moldes do relatório médico trazido pelo acionante aos autos. A previsão taxativa de uma patologia na referida relação impõe o dever de prestação dos meios necessários e úteis para elucidação do quadro clínico, tal como realização de exames. É nesse sentido, inclusive, a jurisprudência do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, no sentido de que a ¿seguradora ou operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental existente no País, em instituição de reputação científica reconhecida, de doença listada na CID-OMS, desde que haja indicação médica para tanto, e os médicos que acompanhem o quadro clínico do paciente atestem a ineficácia ou a insuficiência dos tratamentos indicados convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença¿. STJ. 4ª Turma. REsp 1.279.241-SP , Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 16/9/2014 (Informativo 551). Nota-se que a jurisprudência do próprio STJ é no sentido de que até mesmo tratamentos experimentais devem ser cobertos pelos planos de saúde, quando haja recomendação médica, ineficácia de outros tratamentos e previsão da doença do paciente na chamada CID-OMS. Ademais, a escolha do tratamento adequado cabe ao médico que acompanha o paciente. Tal justificativa, inclusive, já foi considerada ILEGAL pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se depreende de sua jurisprudência cristalina e já sedimentada: ¿A operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico sob o pretexto de que a sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). STJ. 3ª Turma. REsp XXXXX-SP , Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 28/08/2018 (Info 632)¿. Acesso à notícia: http://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias-antigas/2018/2018-09-04_14-29_Plano-de-saúde-nao-pode-recusar-tratamento-com-base-em-uso-off-label-de-medicamento.aspx Por fim, a ementa oficial: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. Ação ajuizada em 18/05/15. Recurso especial interposto em 10/02/17 e concluso ao gabinete em 16/11/17. 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Temodal para tratar neoplasia maligna do encéfalo, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 4. Ausentes os vícios do art. 1.022 , do CPC/15 , rejeitam-se os embargos de declaração. 5. O recurso especial não é a via adequada para revisão dos fatos delineados de maneira soberana pelo Tribunal de origem. Incidência da Súmula 7 /STJ. 6. A Lei 9.656 /98 ( Lei dos Planos de Saúde ) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 7. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 8. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 9. O caráter experimental a que faz referência o art. 10 , I , da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 10. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656 /98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51 , IV , do CDC ). [...] 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. ( REsp XXXXX/SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018) No mesmo sentido, o TJ/SP tem entendimento na sua súmula 102 que: "Súmula 102 : Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". As restrições do plano de saúde em detrimento de expressa prescrição médica são inválidas ainda que previstas em contrato. Com efeito, à acionada cabe o dever de cobrir todos os procedimentos necessários à preservação da saúde do paciente: Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REALIZAÇÃO DE EXAMES. (...). 1. Os planos e seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor , enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656 /98. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao s contratos de plano de saúde. 2. O fato de o contrato ter sido entabulado com entidade de autogestão não descaracteriza a relação como de consumo, porquanto a ré se amolda na definição de fornecedor delineada no artigo 3º , caput e a parte autora enquadra-se no conceito de consumidor fornecido pelo artigo 2º , ambos do Código de Defesa do Consumidor , sendo o serviço prestado mediante remuneração. 3. Caso em que pretende a parte autora a cobertura dos exames de angiotomografia coronariana e ecocardiograma transesofágica, a fim de realizar procedimento cirúrgico de Ablação de Fibrilação. (...) (Apelação Cível, Nº 70065646747, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 30-09-2015) ¿Plano de saúde Pedido de custeio de exame Pet CT e cobertura de tratamento oncológico Restrição contratual alegada. Inadmissibilidade. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656.96, por se tratar de relação jurídica de trato sucessivo, renovável a cada ano - Existência de cobertura para a doença. Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta Sentença mantida - Recurso não provido.¿ (TJ-SP. XXXXX-84.2011.8.26.0629 Apelação, Relator (a): Moreira Viegas, Comarca: Tietê, Órgão julgador: 5ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 31/10/2012) ¿OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO FAZER PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE - ROL DOS EXAMES COBERTOS QUE NÃO É TAXATIVO, POSTO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE SER PRIVADO DE USUFRUIR DOS AVANÇOS DA MEDICINA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - EXCLUSÃO QUE DEVE SER EXPRESSA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA - AÇÃO PROCEDENTE DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.¿ (TJ-SP XXXXX-08.2009.8.26.0000 Apelação, Relator (a): Erickson Gavazza Marques, Comarca: Campinas, Órgão julgador: 5ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 21/03/2012). Ademais, necessário acrescentar a todas as razões já expostas ¿o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo¿ - STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp XXXXX/SP , Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 23/03/2020. Ainda nessa linha de raciocínio, o STJ vem acolhendo a obrigatoriedade de cobertura de procedimento que a princípio não seria de cobertura obrigatória, quando decorrente da necessidade par ao tratamento de patologia de cobertura obrigatória. Nesse sentido: É devida a cobertura, pela operadora de plano de saúde, do procedimento de criopreservação de óvulos de paciente fértil, até a alta do tratamento quimioterápico, como medida preventiva à infertilidade. STJ. 3ª Turma. REsp 1.815.796-RJ , Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/05/2020 (Info 673). Por fim, na fixação do valor da indenização por dano moral não deve o juiz propiciar a captação de lucro ou enriquecimento ilegal da parte autora; mas, noutra quadra, deve afastar-se de condenações inócuas, desprovidas de natureza didático preventiva à repetição da conduta lesiva pela parte ré, em face da sua capacidade econômica. Assim, na fixação do montante indenizatório, devem ser consideradas as funções da responsabilidade civil, ou seja, para a vítima, a indenização tem caráter compensatório, tendo como finalidade minimizar o sofrimento e constrangimento suportado e para o lesante, o montante indenizatório deve significar uma punição pelo seu comportamento e, outrossim, um instrumento pedagógico e inibitório de sua repetição (função preventiva). Analisando as circunstâncias do caso em apreço, considerando, ainda, a situação patrimonial das partes; a angústia e o constrangimento suportados pela parte autora, entendo como razoável o arbitramento do dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Ante o quanto exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença de origem em todos os seus termos. Acórdão integrativo proferido nos termos do art. 46 da lei 9.099 /95. Custas e honorários em 20% sobre o valor da condenação. É como voto. A C Ó R D Ã O Realizado o julgamento do recurso do processo acima epigrafado, a QUARTA TURMA decidiu, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença de origem em todos os seus termos. Acórdão integrativo proferido nos termos do art. 46 da lei 9.099 /95. Custas e honorários em 20% sobre o valor da condenação. Salvador-BA, 11 de outubro de 2021. MARIA VIRGÍNIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ Juíza Presidente MARY ANGÉLICA SANTOS COELHO Juíza Relatora