Não Conveniado em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA REALIZADAS EM HOSPITAL CREDENCIADO POR MÉDICO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. 1- Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede. 2 - A limitação do valor do reembolso ao montante pago para a rede credenciada somente é devida quando a escolha de profissional ou clínica não credenciados ocorre voluntariamente e em situação de normalidade, realidade diversa do caso em análise. 3 - Majoração da indenização por dano morais para um valor que se afigura proporcional e suficiente, compensando de forma satisfatória todo o sofrimento vivido. 4 - Nos termos do art. 85 , § 2º , do CPC , o valor do proveito econômico e¿ uma das bases sobre as quais se fixará a verba honorária. 5- PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp XXXXX/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF , relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP , relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE TUMOR BILATERAL NOS RINS. PLEITO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA (NEFRECTOMIA PARCIAL ROBÓTICA), PREVIAMENTE AGENDADA NO HOSPITAL SÃO LUCAS, QUE FOI NEGADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE RÉ, AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. NOTICIADA NOS AUTOS A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PLEITEADO, ESSE CUSTEADO INTEGRALMENTE PELA AUTORA. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO RELATIVO AO PEDIDO DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. PROSSEGUIMENTO DA DEMANDA APENAS COM RELAÇÃO AO PEDIDO DE DANOS MORAIS. POSTERIOR MANIFESTAÇÃO DA AUTORA, NO SENTIDO DA DESISTÊNCIA DA AÇÃO, COM O QUE NÃO CONCORDOU A EMPRESA RÉ. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE FIXAÇÃO DE VERBA COMPENSATÓRIA DOS DANOS EXTRAPATRIMONIAIS, COM A CONDENAÇÃO DA AUTORA NO PAGAMENTO DAS DESPESAS PROCESSUAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. INTERPOSIÇÃO DE RECURSO DE APELAÇÃO PELA DEMANDANTE. HIPÓTESE EM QUE A AUTORA CONTRATOU UM PLANO DE SÁUDE COM COBERTURA BÁSICA, MAS PRETENDEU QUE A EMPRESA RÉ AUTORIZASSE A REALIZAÇÃO DE UMA CIRURGIA NUM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, COM TABELA PRÓPRIA, A ESCOLHA DE SEU MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO QUE NÃO SE REVELOU INDEVIDA, EM RAZÃO DOS TERMOS CONTRATUAIS FIRMADOS ENTRE AS PARTES. A JURISPRUDÊNCIA RECENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA É NO SENTIDO DE QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR PROCEDIMENTOS EM HOSPITAIS QUE NÃO PERTENCEM À REDE CREDENCIADA E TAMPOUCO AQUELES QUE NÃO POSSUEM COBERTURA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NO CASO EM TELA. INEXISTÊNCIA DOS ALEGADOS DANOS MORAIS. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA EGRÉGIA CORTE ESTADUAL SOBRE O TEMA EM DEBATE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO E DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência condenando ao reembolso do procedimento cirúrgico e afastando os danos morais. Inconformismo da requerida. Custeio de procedimento cirúrgico e honorários de médico não conveniado. Alegação de que o tratamento é experimental. Proteção da vida e da saúde da segurada. Negativa abusiva. Existência de indicação expressa e fundamentada da médica assistente. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. Honorários do médico. Não houve a comprovação de que a rede credenciada possuía médicos especializados aptos à neurocirurgia indicada à autora. Prova que era estritamente documental. Artigo 373 , inciso II , do Código de Processo Civil . Inconformismo da autora. Danos morais não caracterizados. Negativa pautada na interpretação de cláusula contratual. Precedentes desta Câmara. Sentença mantida. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

CONSTITUCIONAL. FEDERALISMO E RESPEITO ÀS REGRAS DE DISTRIBUIÇÃO DE COMPETÊNCIA. ART. 1º, INCISO § 1º, DA LEI 9.394/2010, DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO. IMPOSIÇÃO DE PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU JUSTIFICATIVA PARA A NEGATIVA POR PARTE DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. INCONSTITUCIONALIDADE JÁ DECLARADA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL EM RELAÇÃO AO CAPUT DO MESMO ARTIGO. USURPAÇÃO DA COMPETÊNCIA LEGISLATIVA PRIVATIVA DA UNIÃO EM MATÉRIA DE DIREITO CIVIL, CONTRATUAL E POLÍTICA DE SEGUROS (ART. 22 , I E VII , DA CF ). PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. 1. As regras de distribuição de competências legislativas são alicerces do federalismo e consagram a fórmula de divisão de centros de poder em um Estado de Direito. Princípio da predominância do interesse. 2. A Constituição Federal de 1988, presumindo de forma absoluta para algumas matérias a presença do princípio da predominância do interesse, estabeleceu, a priori, diversas competências para cada um dos entes federativos, União, Estados-membros, Distrito Federal e Municípios, e, a partir dessas opções, pode ora acentuar maior centralização de poder, principalmente na própria União ( CF , art. 22 ), ora permitir uma maior descentralização nos Estados-membros e nos Municípios ( CF , arts. 24 e 30 , inciso I ). 3. O custeio de exames e procedimentos cirúrgicos realizados pelos conveniados das empresas de plano de saúde se insere no núcleo essencial das atribuições e serviços prestados pelas operadoras previamente estabelecidos em contrato. Relação contratual que se rege a partir de normas de competência da União Federal. Precedentes. 4. O caput do art. 1º da Lei 9.394/2010, do Estado do Espírito Santo, ao estabelecer o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para que as empresas autorizem ou não as solicitações de exames e procedimentos cirúrgicos em seus conveniados que tenham mais de 60 (sessenta) anos, padece de vício de inconstitucionalidade formal, por usurpação da competência privativa da União para legislar sobre Direito Civil e política de seguros (art. 22 , I e VII , da CF ). 5. Ação Direta julgada procedente.

Ementa: Direito constitucional. Ação direta de inconstitucionalidade. Lei estadual que dispõe sobre as obrigações dos planos de saúde em relação às pessoas com deficiência. 1. Ação direta de inconstitucionalidade contra a Lei estadual nº 11.816, de 27 de junho de 2022, do Estado do Mato Grosso, que busca definir os tratamentos e intervenções terapêuticas a serem ofertados obrigatoriamente às pessoas com deficiência. 2. Ao interferir diretamente na relação jurídica entre as operadoras de planos de saúde e os usuários, a lei local viola a divisão constitucional de competências federativas, por adentrar em matéria de direito civil ( CF/1988, art. 22, I) e de política de seguros ( CF/1988, art. 22, VII). O conteúdo em questão deve ser normatizado privativamente pela União, considerado o caráter nacional da atividade regulada. Precedentes. 3. Ação direta conhecida e pedido julgado procedente. Tese de julgamento: É inconstitucional, por violação à competência da União para legislar sobre direito civil e seguros ( CF/1988, art. 22, I e VII), lei estadual que estabelece obrigações contratuais para operadoras de planos de saúde.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SOLICITAÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. Segurado que requer a cobertura de despesas hospitalares e materiais relativos à cirurgia ortognática, sem, contudo, que fosse necessário o custeio dos honorários médicos do cirurgião dentista e sua equipe, que realizariam o procedimento de forma gratuita. É vedada a negativa de cobertura sob a alegação de que o procedimento foi requerido por médico não credenciado (art. 2º , VI, da Resolução nº 8 do CONSU). Direito da parte de ter sua cirurgia realizada por profissional de sua confiança, sem que isso exclua a cobertura das despesas hospitalares e materiais. Necessidade de realização do procedimento não questionada. Negativa abusiva. Precedentes. Escolha dos materiais. Requisição de materiais que respeitou o artigo 21, § 1º, inciso II a Resolução Normativa nº 338 da ANS, com indicação de três marcas. Operadora pode comprar os materiais prescritos pelo médico solicitante no fornecedor de sua preferência, desde que respeite as marcas elencadas como opções. Realização de perícia incabível, porquanto a operadora sequer demonstra que outras marcas teriam preço inferior, o que poderia ter sido facilmente trazido aos autos. Recurso parcialmente provido.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT PARA MELHORAR A MARCHA, DEPRESSÃO E OUTRAS SEQUELAS DO AVC. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO CONVENCIONAL COMPROVADA. NECESSIDADE, URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONSEQUÊNCIAS DA INTERRUPÇÃO. LAUDOS MÉDICOS. RECURSO DESPROVIDO. 1) Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde pode responsabilizar-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições. ( AgInt nos EDcl no AREsp XXXXX/SP , Rel. Ministro Raul Araújo , Quarta Turma, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019). Demonstrada a situação de urgência e emergência do tratamento vindicado e consequências nocivas de sua interrupção. 2) A Estimulação Magnética Transcraniana – EMT é reconhecida como válida e utilizável na prática médica nacional, com indicação para “depressões uni e bipolar, alucinações auditivas e planejamento de neurocirurgia”, sendo que a EMT superficial para outras indicações é procedimento experimental, assim considerado pelo Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012 do CRM). Possível constatar que o tratamento prescrito não envolve apenas a necessidade de melhorar a deambulação da agravada, mas também seu quadro psiquiátrico e depressivo, e neste caso específico, a EMT sequer pode ser considerada inválida ou experimental, tendo sua eficácia plenamente comprovada. 3) Constatada a verossimilhança das alegações da agravada em relação à utilização da EMT também ante a ineficácia do tratamento convencional anteriormente utilizado. 4) Considerando que o objetivo primordial daquele que adere a um plano de saúde é justamente a garantia de manutenção da saúde e de preservação da vida, a negativa ao custeio de medicamentos ou de tratamentos mesmo em razão de o tratamento não se encontrar nas hipóteses de cobertura previstas pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS não se justifica diante da comprovação da necessidade, urgência e ineficácia dos tratamentos convencionais anteriores para a paciente. 5) Recurso desprovido. Decisão agravada mantida. Agravo interno prejudicado.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. HOME CARE. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de cobertura de tratamento de fisioterapia domiciliar. 2. Cabe ao médico responsável pelo acompanhamento direto do paciente, e não à operadora de plano de saúde, a decisão pelo tipo de tratamento mais apropriado para o eficaz tratamento do quadro de saúde apresentado. 3. A jurisprudência já se encontra pacífica no sentido de que os Planos de Saúde, independentemente de cláusulas limitativas de cobertura, devem conceder o tratamento adequado, inclusive o de internação ou fisioterapia domiciliar, solicitado por profissional da medicina, em razão da natureza e enfermidade do paciente, tendo em vista os direitos inerentes ao contrato firmado. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA À UNIMED. INTELIGÊNCIA DO ENTENDIMETNO EXARADO NO RESP. XXXXX / SP. DIREITO DO BENEFICIÁRIO AO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS AINDA QUE REALIZADA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. APLICAÇÃO DO CDC . SÚMULA 608 DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. APURAÇÃO DO QUANTUM DEVIDO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. REDISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nºVISTOS, XXXXX-34.2017.8.16.0064 , em que é apelante e apelada MARCIO JOSÉ LOPES UNIMED PONTA GROSSA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. (TJPR - 9ª C.Cível - XXXXX-34.2017.8.16.0064 - Castro - Rel.: Desembargador Arquelau Araujo Ribas - J. 08.08.2019)