TJ-RJ - APELAÇÃO: APL XXXXX20098190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 41 VARA CIVEL
DECISÃO MONOCRÁTICA. PLANO DE SÁUDE. CUSTEIO DE CIRURGIA PELO SEGURADO. REEMBOLSO PARCIAL DE DESPESAS. CLÁUSULA LIMITATIVA DE SEGURO. LEGALIDADE SE REDIGIDA COM CLAREZA. ART. 54, § 4º DO CPDC. CLÁUSULA OBSCURA. NULIDADE DA CLÁUSULA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. É cediço que nos contratos de seguro em geral, são válidas as cláusulas limitativas de riscos como meio destinado a manter o equilíbrio contratual. Não obstante, a interpretação de tais cláusulas passa por uma filtragem à luz dos preceitos e dispositivos do CPDC. Desse modo, dispõe o Código de Proteçâo e Defesa do Consumidor : "Art. 54 , § 4º - As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão." Atento a tais princípios, leia-se a cláusula limitativa de direitos sub judice: "Os honorários médicos e de seus auxiliares serão reembolsados ao segurado, tomando-se com base três fatores: o plano subscrito pelo segurado; a quantidade de URS (Unidade de Reembolso de Seguro) equivalente ao procedimento e determinada pela Tabela de Honorários Médicos Hospitalares para o seguro de Reembolso (Portaria nº 116/79 do Ministério da Previdência e Assistência Social) e o valor de URS vigente à época do evento, sujeito às mesmas condições de reajuste monetário previstas para as mensalidades nas alíneas a e b da cláusula 13.1 destas Condições Gerais." Evidencia-se da simples leitura da cláusula limitativa de reembolso, a ofensa direta à norma que impõe às cláusulas restritivas, a clareza e a fácil compreensão do consumidor. É o que se extrai do art. 51, § 4º do CPDC. A cláusula não indica qualquer percentual de reembolso, tampouco um valor mínimo ou máximo a ser reembolsado que possibilitasse ao consumidor de forma precisa, ter ciência de quanto lhe seria reembolsado e, por conseqüência, quanto a mais ele deveria arcar. Nesse ponto, importa ressaltar que apenas a informação precisa possibilita ao consumidor a livre manifestação de vontade. Ademais, o demonstrativo de reembolso de fls. 13/14 nada esclarece. Por outro, a Portaria nº 116/79 do Ministério da Previdência e Assistência Social, uma das bases do reembolso não está inserta no contrato e sequer foi juntada aos autos. In casu, o consumidor realizou a dispendiosa cirurgia sob a promessa de futuro reembolso que, repita-se, se não é realizado de forma integral, os limites de tal reembolso devem ser precisamente apresentados no contrato. A conduta da ré se afigura incompatível com a boa-fé objetiva exigida dos contratantes. Desse modo, tendo em vista que a redação da cláusula desrespeitou o preceito legal, reputa-se nula, na forma do art. 51, XV do CPDC, sendo corolário, o ressarcimento integral das despesas médicas. A recusa ao reembolso a que tinha direito o autor ultrapassa o simples aborrecimento ou transtorno. Ao contrário, causa dor moral, porque frustra a expectativa daquele que paga um seguro saúde, pois, sua intenção é não se preocupar com questões financeiras no momento em que estiver acometido por uma doença. Assim, evidencia-se, in re ipsa, o abalo emocional que sofreu o autor, fazendo jus à reparação pelo dano extrapatrimonial. Desse modo, arbitra-se o quantum reparatório a título de dano moral no valor de R$ 5.000,00. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. ART. 557 DO CPC .