Demora para Autorização de Cirurgia de Urgência em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. Paciente idosa. Necessidade de realização de tratamento cirúrgico comprovada documentalmente. Urgência incontroversa. Demora injustificada para autorização da cirurgia. Violação ao disposto nos artigos 35-C , da Lei n.º 9.656 /98 e 9º, § 3º da Resolução Normativa nº 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dever da operadora de plano de saúde de observância do direito à saúde. Procedimento realizado após o deferimento da tutela de urgência. Erro verificado na classificação da solicitação, que resultou no atraso reclamado. Falha na prestação dos serviços. Responsabilidade civil solidária. Artigo 932 , inciso III , do Código Civil . Cabimento da pretensão indenizatória. Dano moral configurado in re ipsa. Incidência do verbete nº 339 , da Súmula de Jurisprudência deste Tribunal. Verba corretamente arbitrada. Pretensão ressarcitória não apreciada. Julgamento citra petita. Matéria devolvida ao Tribunal (art. 1.013 , § 3º , inciso III , do CPC ). Honorários médicos e serviço de anestesiologia comprovadamente pagos. Reembolso devido. Necessidade de observância da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela da operadora do serviço de saúde. Desprovimento do primeiro e segundo apelos. Terceiro recurso parcialmente provido.

Apelação cível. Operadora de saúde. Demora em proceder à autorização para cirurgia de urgência. Implante percutâneo de prótese valvar aórtica. Falha na prestação do serviço. Consumidor que não pode permanecer em sofrimento enquanto aguarda os desentraves burocráticos do plano de saúde. Tratando-se de procedimento de urgência, a demora na concessão da autorização equivale à verdadeira negativa, devendo ser considerada conduta abusiva e contrária aos princípios da lealdade e da boa-fé objetiva que regem as relações consumeristas. Preliminar de ilegitimidade passiva que merece rejeição. Cooperativas ligadas à marca UNIMED que integram o mesmo grupo econômico e oferecem serviços de assistência de saúde de forma integrada em todo o território nacional, beneficiando-se com a propaganda do nome UNIMED, motivo pelo qual são solidariamente responsáveis pelos danos causados aos consumidores. Aplicação das Súmulas nº 340 e 339 desta Corte Estadual. Dano moral in re ipsa. Indenização arbitrada pelo Juízo de origem no valor de R$10.000,00(dez mil reais) que observou os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como os montantes fixados por esta Câmara Cível nos casos análogos. Desprovimento do apelo.

APELAÇÃO CÍVEL. Direito do consumidor. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Unimed. Autora que necessitou com urgência de procedimento cirúrgico de angioplastia coronariana. Réu que não autorizou a cirurgia. Tutela deferida para autorização e custeio. Sentença que julgou procedente o pedido, confirmando a tutela e condenando a ré a indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00. Apelo da ré alegando inexistência de atraso na autorização do procedimento e de danos morais. Sentença mantida. Demora na autorização para cirurgia de urgência que teve efeito prático semelhante à recusa. Dano moral configurado. Súmula 339 do TJRJ: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Valor adequado. Súmula 343 do TJRJ: "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação". Precedentes deste TJRJ. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO, na forma do art. 932 , IV , a , do CPC .

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA. REFORMA. REQUISITOS AUTORIZADORES PREENCHIDOS. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE. INÉRCIA DA RÉ EM RESPONDER AO PEDIDO DE SOLICITAÇÃO DA CIRURGIA. DECISÃO QUE MERECE REFORMA. Com efeito, os elementos contidos nos autos revelam a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão agravada. O diagnóstico da autora e a necessidade de se submeter ao procedimento cirúrgico é incontroversa, diante do que consta no laudo contido no anexo XXXXX dos autos principais: "A PACIENTE ACIMA POSSUI DIAGNÓSTICO DE MIOMATOSE UTERINA; ENDOMETRIOSE PROFUNDA; ADERENCIAS E CISTO DE OVÁRIO DIREITO; SOLICITADA A CIRURGIA EM 28/07/22 E MATERIAIS OPME (EM ANEXO) (...)". É bem verdade que o referido laudo não indica risco de vida à parte. Todavia, consta dos autos que a autora realizou a solicitação para autorização da cirurgia junto à ré no dia 29/07/2022, e até o mês de novembro, pelo menos, não havia obtido resposta. Segundo a Resolução Normativa nº 259 da ANS, o tempo de autorização de cirurgia por parte das operadoras é de, no máximo, 21 dias. Ainda que se trate de cirurgia eletiva, não se justifica a demora na análise da solicitação pela agravada. Por esse motivo, ao contrário do que concluiu o juízo de origem, entendo que, além do fumus boni iuris, se mostra presente o periculum in mora, notadamente em razão dos riscos que a condição da autora traz para sua integridade física. Ademais, a ré não apresentou válida justificativa para a demora, decerto que o plano da autora possui cobertura para a enfermidade que a acomete. Recurso provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. COLECISTECTOMIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO AO ARGUMENTO DE QUE SE TRATAVA DE PROCEDIMENTO ELETIVO E NÃO HAVIA QUALQUER URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSO CONTRA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. SUPERVENIÊNCIA DE SENTENÇA DE MÉRITO NOS AUTOS PRINCIPAIS. PERDA DO OBJETO. RECURSO PREJUDICADO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, COM FUNDAMENTO NO ART. 932 , III DO CPC .

AÇÃO INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE URGÊNCIA - DEMORA NA AUTORIZAÇÃO - CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA SEGURADA, POR MEIO DE EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE, COMPOSTA POR PROFISSIONAIS DE SUA CONFIANÇA - INERCIA DA RÉ EM AUTORIZAR O PEDIDO QUE EQUIVALE À NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO - OPERADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE QUE DEVE RESPONSABILIZAR-SE PELO CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS PELA PACIENTE, MEDIANTE REEMBOLSO, LIMITADO, PORÉM, AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE, A TÍTULO DE HONORÁRIOS PROFISSIONAIS, CONFORME PREVISTO NO ARTIGO 12 , INCISO VI , DA LEI Nº 9.656 /98 - DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTOR, COM FRATURA NA BASE DO 1º METACARPIANO DIREITO (POLEGAR DIREITO) E NECESSIDADE DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA DO RÉU, HOSPITAL ONDE SERIA REALIZADO O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, EM SOLICITAR A AUTORIZAÇÃO DO MESMO JUNTO AO PLANO DE SAÚDE DO AUTOR. CIRUGIA LIBERADA APÓS UM MÊS DA FRATURA E QUANDO JÁ NÃO HAVIA MAIS INDICAÇÃO PARA A MESMA, DIANTE DA CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA SEM DEFORMIDADES, O QUE PODERIA NÃO TER OCORRIDO. SENTENÇA QUE JUGOU PROCEDENTE, EM PARTE, O PEDIDO AUTORAL. INCONFORMISMO DAS PARTES. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. LAUDO PERICIAL NO MESMO SENTIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA INDENIZATÓRIA QUE DEVE SER MAJORADA PARA R$30.000,00 (TRINTA MIL REAIS), EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E, AINDA, AO CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO DA REPARAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA QUE DEVE FLUIR DO JULGADO, NA FORMA DA SÚMULA N. º 97 DESTE TRIBUNAL, E JUROS QUE DEVEM INCIDIR DESDE A CITAÇÃO, CONSOANTE O ARTIGO 405 DO CÓDIGO CIVIL , POR SE TRATAR DE RELAÇÃO CONTRATUAL. Recurso do Autor provido. Recurso do Réu desprovido.

APELAÇÃO CÍVEL. Relação de Consumo. Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral. Plano de saúde. Negativa de autorização. Cirurgia de urgência. Procedência parcial do pedido. Recurso da operadora de plano de saúde. Direito do autor de imediato atendimento em casos de urgência. Art. 3º, inc. XIV, da Resolução Normativa ANS nº 259/2011. Presunção de recusa de atendimento ante a demora da autorização do procedimento cirúrgico. Dano moral configurado. Súmulas nºs 209 e 339 do TJRJ. Verba indenizatória fixada em R$ 10.000,00 que se mostra razoável e adequada à hipótese dos autos, não merecendo reparo. Precedentes deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉ-ADESÃO. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA PRESTADORA DE SERVIÇO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DA VERBA REPARATÓRIA. Ação indenizatória ajuizada por segurado de plano de saúde, com fundamento em negativa de autorização para procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica) necessário ao restabelecimento de sua saúde. Evidente relação consumerista, subsumindo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor que, em seu art. 14 , consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, bastando para tanto a demonstração do fato, do dano e do nexo causal, sendo prescindível a presença da culpa. Conjunto probatório que comprova a necessidade da cirurgia. Posição adotada pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que "não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada." ( REsp XXXXX/RN , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2011, DJe 04/03/2011). Recusa abusiva da seguradora que ensejou flagrante frustração da expectativa do consumidor quanto à prestação do serviço de saúde contratado, respaldando, por consequência, a condenação à reparação moral. Verba reparatória arbitrada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que não merece redução. Art. 557 , caput, do CPC . NEGATIVA DE SEGUIMENTO AO RECURSO.