Demora para Autorização de Cirurgia de Urgência em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. Paciente idosa. Necessidade de realização de tratamento cirúrgico comprovada documentalmente. Urgência incontroversa. Demora injustificada para autorização da cirurgia. Violação ao disposto nos artigos 35-C , da Lei n.º 9.656 /98 e 9º, § 3º da Resolução Normativa nº 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dever da operadora de plano de saúde de observância do direito à saúde. Procedimento realizado após o deferimento da tutela de urgência. Erro verificado na classificação da solicitação, que resultou no atraso reclamado. Falha na prestação dos serviços. Responsabilidade civil solidária. Artigo 932 , inciso III , do Código Civil . Cabimento da pretensão indenizatória. Dano moral configurado in re ipsa. Incidência do verbete nº 339 , da Súmula de Jurisprudência deste Tribunal. Verba corretamente arbitrada. Pretensão ressarcitória não apreciada. Julgamento citra petita. Matéria devolvida ao Tribunal (art. 1.013 , § 3º , inciso III , do CPC ). Honorários médicos e serviço de anestesiologia comprovadamente pagos. Reembolso devido. Necessidade de observância da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela da operadora do serviço de saúde. Desprovimento do primeiro e segundo apelos. Terceiro recurso parcialmente provido.

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. AGRAVAMENTO DA DOENÇA E MORTE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. Não obstante a guia de solicitação de procedimento cirúrgico emitido por médico, acompanhado do relatório justificando a necessidade de tal cirurgia, o pedido de autorização não foi liberado pelas seguradoras no prazo previsto no art. 3º, XIII, da Resolução Normativa nº 259 da ANS, para procedimento de caráter eletivo. 2. Se considerarmos que na referida guia de solicitação constava que a data sugerida da cirurgia pelo médico foi 20/06/2018, 07 (sete) dias após a solicitação de autorização junto ao plano de saúde (13/06/18), presume-se que haveria risco de vida do paciente, tendo em vista o curto prazo entre a data da solicitação e a data sugerida pelo médico para a cirurgia. 3. De uma forma ou de outra, houve a negligência/falha na prestação de serviço por parte das apeladas. 4. Por se tratar de contrato de seguro de saúde, a merecer especial regulamentação pelo ordenamento jurídico pátrio, e, coadunando com o princípio da dignidade da pessoa humana, é certo que o consumidor merece especial proteção quando o serviço contratado visa garantir-lhe a própria saúde e integridade física. 5. A má prestação do serviço por parte das seguradoras de plano de saúde, revela ofensa ao princípio da boa-fé contratual, gerando, assim, a falta de segurança que é esperada nos serviços de assistência à saúde contratada. 6. A demora injustificada na liberação do procedimento cirúrgico, demonstrada a necessidade na sua realização, caracteriza ato ilícito e inadimplemento contratual por parte das seguradoras. 7. A referida demora causou transtornos à apelante, que ultrapassaram em muito os meros aborrecimentos ou dissabores cotidianos, haja vista que houve o agravamento do estado de saúde do segurado, considerando, ainda, que este veio a óbito. 8. Certo é que a apelante já estava fragilizada devido ao mal que afligia seu cônjuge, mas a demora injustificada para prestar cobertura insere-se na cadeia de acontecimentos como uma concausa do evento danoso. Assim, é cabível a condenação do plano de saúde ao pagamento de dano moral. 9. O STJ tem consagrado que a valoração do dano moral deve observar a sua dupla função: compensatória e penalizante. 10. Recurso parcialmente provido.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7 /STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7 /STJ. 3.Agravo Interno não provido.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DO RÉU. Injustificada a demora do réu para autorizar a cirurgia da autora. Na solicitação médica consta que a internação deveria ser imediata e que a autora estava com diversas fraturas na coluna e com dores intensas. De acordo com o artigo 3º, inciso XIV da Resolução Normativa 259/2011 da ANS em casos de urgência/ emergência a autorização deve ser imediata. Cirurgia só foi autorizada após a intimação da ré para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência formulado nos autos. Dano moral configurado. Autora sofreu angústia em razão da demora na autorização do procedimento para tratamento de saúde. Valor arbitrado de R$12.000,00 que não merece redução. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator.

PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. 1. Preliminar de falta de interesse de agir. Descabimento. Demora na resposta da solicitação da cirurgia de urgência que equivale à negativa de cobertura. Cirurgia feita apenas em virtude da concessão de antecipação de tutela. Interesse verificado. Preliminar afastada. 2. Danos morais. Prolongamento da dor e desconforto físico. Abalo moral indenizável configurado. Quantum indenizatório razoável. 3. Recurso não provido.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MODERAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. A demora na autorização do tratamento cirúrgico de urgência equipara-se à negativa, ensejando a reparação por dano moral. Danos morais fixados no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) de forma razoável, sem que tenha se mostrado insuficiente ou abusivo, servindo como fator inibidor de ocorrências futuras. Honorários advocatícios majorados em obediência ao disposto no 85 § 11º , do CPC .

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS - PLANO DE SAÚDE - AUTOR DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE VOLUMOSO TUMOR CEREBRAL INTRAVENTRICULAR - NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRURGIA - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - DEMORA NA LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO - ILEGALIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - MINORAÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO – DESCABIMENTO - OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1- Na hipótese em apreço, a operadora de plano de saúde demandante/apelante se insurge contra a sentença do Juízo a quo que julgou procedente o pleito autoral, determinando que as promovidas, UNIMED FORTALEZA e UNIMED NORTE/NORDESTE, autorizassem imediatamente o procedimento cirúrgico prescrito, bem como condenou as demandadas, solidariamente, a pagar ao autor a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) relativa aos danos morais. 2- Da detida análise da documentação colacionada aos autos, observa-se que o suplicante foi diagnosticado como portador de volumosos tumor cerebral intraventricular (fls. 28-62), com evolução para hidrocefalia, sonolência, cefaleia intensa e vômitos (laudos médicos às fls. 26-27), necessitando, com urgência, de intervenção cirurgia, com o fito de minimizar as possíveis e imprevisíveis intercorrências decorrentes da grave patologia, inclusive o risco de morte. Vislumbra-se, ainda, que a parte promovida nega-se a liberar as guias de cirurgia, sob a justificativa de que necessita de 10 dias úteis para a análise do pedido, o que seria excessivo diante da gravidade da patologia. 3- Em que pese as razões desenvolvidas pela recorrente no presente recurso quanto a ausência de negativa, é de reconhecer que não merece acolhimento o apelo manejado, uma vez que a mera demora injustificada na autorização de procedimento é considerado como recusa. 4- Em se tratando de urgência e emergência é obrigatória a cobertura do procedimento pelo plano de saúde ao beneficiário, devendo a sua liberação ser imediata (artigo 35-C , II , da Lei nº 9.656 /98 c/c artigo 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde). 5- A demora injustificada do plano de saúde em autorizar a realização de procedimento de urgência configura o dano moral passível de reparação, tendo em vista a angústia e impotência do beneficiário, além do risco de complicações à sua saúde. 6- Nesse sentido, a jurisprudência tem o entendimento de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. 7- O arbitramento do valor da indenização por dano moral deve ser realizado com observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, atentando-se para o grau de culpa e para o porte econômico das partes. Na hipótese em apreço, o valor fixado em R$10.00,00 (dez mil reais), a ser pago solidariamente pelas duas suplicadas, não comporta redução, razão pela qual não merece acolhimento o pedido subsidiário de minoração do valor arbitrado. 8- Recurso conhecido e improvido. Decisão de piso mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DIAGNOSTICADA POR MÉDICO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1 ? Na forma do art. 46 da Lei 9.099 /1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. 2 ? Urgência médica. Lesão sofrida pelo autor em 18/06/2016, consistente em trauma facial, zigomática e órbita, gerador de dificuldade de abertura bucal e diplopia, acompanhado de solicitação médica para cirurgia de urgência (Id XXXXX, 1502122 ? PAG 1). 3 ? Cirurgia de urgência. Demora no prazo de autorização. O artigo 3º inciso XIV da Resolução Normativa 25/2011 da ANS dispõe que em se tratando de urgência ou emergência, o prazo para atendimento ao beneficiário é imediato. É excessiva a demora de 21 dias após a solicitação do médico (23/06/2016, segundo informa o réu na contestação) e a autorização do Plano de Saúde ocorrida em 14/07/2016 para a liberação de cirurgia de urgência (ID XXXXX, 1502145). Tal fato não se confunde com agendamento da cirurgia pelo médico, o qual ocorre após a autorização do procedimento pelo Plano de Saúde. 4 ? Responsabilidade civil. Dano material. As perdas e danos abrangem a efetiva perda patrimonial e eventual lucro não auferido resultante diretamente do ilícito. Não há demonstração das alegadas despesas com medicamentos, tampouco com exame oftalmológico, de modo que é improcedente o pedido nesse ponto. 5 ? Dano Moral. A demora de 21 dias na autorização para realização de procedimento cirúrgico de urgência é suficiente para atingir os atributos de personalidade por impor ao paciente enorme desconforto, aflição, dor, a ensejar, por isso, a correspondente reparação por dano moral. 6 ? Valor da reparação. A reparação por danos morais deve se ater à extensão do dano e o valor fixado na sentença mostra-se adequado às circunstâncias do caso. Sentença que se mantém por seus próprios fundamentos. 7 ? Recurso conhecido e não provido. Condeno a recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099 /1995.

Planos de saúde – Demora na realização de procedimento cirúrgico. Autor vítima de acidente de trânsito, que ocasionou a fratura da clavícula esquerda. Hospital determinou que esperasse em casa até o plano de saúde liberar a autorização para a intervenção. A necessidade de realização de cirurgia é incontroversa. Demora do plano de saúde. Danos morais caracterizados. O valor fixado em primeiro grau, de R$ 20.000,00, que se revela adequado e proporcional. Manutenção. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. RESPONSABILIDADE CIVIL. ERRO MÉDICO NÃO DEMONSTRADO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA PELA SEGURADORA DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS MANTIDA. 1. Uma vez demonstrado que não houve erro no procedimento médico ou falha na conduta hospitalar, não há nexo de causalidade entre a conduta do profissional de saúde ou do Hospital e o evento danoso, não havendo que se falar em responsabilidade civil do cirurgião e do nosocômio demandados. 2. A demora injustificada na autorização da cirurgia pelo plano de saúde - em razão da urgência da paciente em submeter-se ao tratamento cirúrgico regularmente indicado para estancar o mal que lhe acomete (síndrome da cauda equina) - revela-se desarrazoada e ilegítima, configurando falha na prestação de serviço, ensejando reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, bem como diante das diversas sequelas decorrentes da demora para a realização do procedimento cirúrgico. O dano moral, neste caso, se configura ?in re ipsa?. Precedentes. 3. ?Quantum? fixado a esse título - R$ 20.000,00 (vinte mil reais) - que atende os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de ter se pautado no caráter pedagógico da medida. 4. Os danos materiais exigem efetiva comprovação, não se admitindo indenização de danos hipotéticos ou presumidos. Precedentes. 5. Recursos da autora e da seguradora ré conhecidos e não providos.