Indicação de Tratamento Multidisciplinar em Jurisprudência

Agravo de Instrumento. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Paciente diagnosticada com autismo. (TEA). Indicação de tratamento multidisciplinar neurológico. Recurso do réu. Recusa fundada na ausência de cobertura ilimitada para todas as terapias e ausência de cobertura dos métodos indicados que não constam no rol de procedimentos da ANS. Entendimento desta Relatora quanto à confirmação da tutela antecipada deferida. 1. Probabilidade do direito. Indicação médica para a realização do discutido procedimento. Presença do periculum in mora. Periculum in mora evidenciado pela própria essencialidade e urgência do tratamento em questão. Perigo da demora na autorização do procedimento que compromete a integridade psíquica e bem estar da parte agravada. Leitura dos elementos trazidos aos autos, em especial os de fls. 34/35 e 38/40, conferem verossimilhança às suas alegações, porquanto há comprovação da requisição aos tratamentos supracitados e do vínculo contratual existente com a ré, com cobertura para o solicitado, o que, à primeira vista, torna imperativa a autorização solicitada. 2. Rol da ANS que não é restritivo, mas exemplificativo, correspondendo à cobertura mínima a ser obrigatoriamente incluída nos planos de saúde. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. Aplicação das Súmulas nº 211 e 340 deste TJERJ. Manutenção do decisum que se impõe, na forma da Súmula 59 desta Corte de Justiça. Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada. Art. 300 do CPC . Súmula nº 59 do TJRJ. Jurisprudência desta Corte. Precedentes do TJERJ. CONHECIMENTO DO RECURSO. NEGATIVA DE PROVIMENTO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR. OBSERVÂNCIA AOS DEVERES DE LEALDADE E DE INFORMAÇÃO, ÍNSITOS AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA, OS QUAIS TAMBÉM SÃO EXIGÍVEIS NOS CONTRATOS CIVIS EM GERAL, E NÃO APENAS NAQUELES CELEBRADOS NO ÂMBITO DO DIREITO DO CONSUMIDOR. O FATO DE O PROCEDIMENTO EVENTUALMENTE NÃO ESTAR ELENCADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS NA ANVISA NÃO PODE SERVIR COMO ESCUSA PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO LEGAL DE PROMOVER O TRATAMENTO ADEQUADO AO SEGURADO, CONSIDERANDO QUE O MESMO FORA PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUTISTA QUE É CONSIDERADO PARA TODOS OS EFEITOS COMO PESSOA COM DEFICIÊNCIA, E, PORTANTO, DEVE RECEBER OS SERVIÇOS DE SAÚDE O MAIS PRÓXIMO POSSÍVEL DE SUA RESIDÊNCIA. REEMBOLSO DOS PROFISSIONAIS DE LIVRE ESCOLHA QUE É INTEGRAL ATÉ QUE SEJA OFERTADO SERVIÇO EQUIVALENTE DENTRO DO CORPO ASSISTENCIAL EM LOCAL PRÓXIMO À RESIDÊNCIA DO AUTOR. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor ; ratificada, ainda, pela súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça; 2. "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente" ; (Artigo 35-C da Lei 9656 /98) 3. "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." (Enunciado sumular nº 339 do Eg. TJRJ); 4. In casu, caso, o autor, menor, é beneficiário do plano de saúde, operado pela parte ré e comprovou, por intermédio de laudo e relatórios, ter sido diagnosticado com Transtorno do espectro autista -TEA, necessitando de acompanhamento regular e realização de terapias multidisciplinares, sob o risco de piora no grave quadro neuromotor; 5. Se ao plano de saúde é permitido deliminar o serviço a ser fornecido, uma vez estabelecida a cobertura para determinada doença não lhe cabe definir quais os procedimentos serão ou não autorizados ao respectivo tratamento, segundo a diretriz do verbete nº 340 , da Súmula deste Tribunal de Justiça; 6. Conforme indicação médica, o tratamento multidisciplinar deve ser realizado em consultório ou clínica localizada em local próximo à casa do paciente; 7. Estabelecimentos disponibilizados pela ré que, ou não oferecem o tratamento especializado na forma prescrita pelo médico, ou não estão situados em local acessível, dificultando ao autor o pleno gozo de seu direito à saúde; 8. Cabe ao médico assistente e, não, ao plano de saúde determinar a forma, o meio e o local de tratamento adequado ao paciente, não possuindo a operadora de saúde ingerência sobre a forma prescrita pelo profissional de saúde; 9. Nos casos em que a operadora de plano de saúde não disponibilize profissional habilitado em sua rede credenciada ou, ainda, não disponibilize o tratamento na forma prescrita, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional ou clínica especializada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário; 10. Recurso desprovido.

Plano de saúde. Relação de consumo. Menores diagnosticados com transtorno do espectro autista (CID 10). Indicação médica de tratamento multidisciplinar com profissionais especializados. Recusa de cobertura sob a alegação de que o procedimento não tem previsão na listagem da ANS. Impossibilidade. Rol que é meramente exemplificativo. Reiterados precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Incidência da Súmula 340 deste TJ-RJ. Prevalência do entendimento do médico assistente quanto ao tratamento adequado ao paciente. Súmula 211 desta Corte Estadual. Dano moral configurado. Incidência da Súmula 339 deste Tribunal de Justiça. Quantia adequadamente arbitrada: quatro mil reais para cada um dos menores. Súmula 343 desta Corte Estadual. Aplicação do art. 85 , § 11 , do CPC-15 . Apelação da operadora de saúde desprovida pelo relator.

Agravo de Instrumento. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Paciente diagnosticada com autismo. (TEA). Indicação de tratamento multidisciplinar neurológico. Recurso do réu. Recusa fundada na ausência de cobertura ilimitada para todas as terapias e ausência de cobertura dos métodos indicados que não constam no rol de procedimentos da ANS. Entendimento desta Relatora quanto à confirmação da tutela antecipada deferida. 1. Probabilidade do direito. Indicação médica para a realização do discutido procedimento. Presença do periculum in mora. Periculum in mora evidenciado pela própria essencialidade e urgência do tratamento em questão. Perigo da demora na autorização do procedimento que compromete a integridade psíquica e bem estar da parte agravada. Leitura dos elementos trazidos aos autos, em especial os de fls. 46/47 e 51/54, e emenda à inicial fls. 73, conferem verossimilhança às suas alegações, porquanto há comprovação da requisição aos tratamentos supracitados e do vínculo contratual existente com a ré, com cobertura para o solicitado, o que, à primeira vista, torna imperativa a autorização solicitada. 2. Rol da ANS que não é restritivo, mas exemplificativo, correspondendo à cobertura mínima a ser obrigatoriamente incluída nos planos de saúde. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. Aplicação das Súmulas nº 211 e 340 deste TJERJ. Manutenção do decisum que se impõe, na forma da Súmula 59 desta Corte de Justiça. Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada. Art. 300 do CPC . Súmula nº 59 do TJRJ. Jurisprudência desta Corte. Precedentes do TJERJ. CONHECIMENTO DO RECURSO. NEGATIVA DE PROVIMENTO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Agravo interno no agravo de instrumento. Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Indicação de tratamentos multidisciplinares. Decisão agravada que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente do autor, nas especialidades de fonoaudiologia da linguagem com frequência mínima de 3 (três) vezes por semana, psicologia com frequência mínima de 5 (cinco) vezes por semana 4h por dia, terapia ocupacional com especialização em integração sensorial com frequência mínima de 3 (três) vezes por semana, psicomotricidade com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana, hipnoterapia (equoterapia) com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana, hidroterapia com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana, musicoterapia com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana e psicopedagogia com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana, e os demais tratamentos e exames que forem futuramente solicitados pelo médico assistente da criança ou custeie os referidos tratamentos diretamente ao prestador de serviço ou por reembolso para a genitora, na hipótese da inexistência de rede própria ou credenciada para a realização de tais terapias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por cada negativa realizada. Decisão monocrática que negou provimento ao recurso da ré. Agravo interno interposto pela ré, com os mesmos argumentos do recurso de apelação. Pretensão que não merece prosperar. Observância do disposto nas Súmulas nº 210 e 340 desta Corte Estadual. Precedentes. Requisitos ensejadores da concessão da tutela que se encontram presentes. Existência de prova inequívoca que conduz à verossimilhança das alegações autorais e alicerçam o fumus boni iuris e o periculum in mora. Verificação que compete, prima facie, ao Juízo de primeiro grau. Decisão que merece ser prestigiada. Súmula nº 59 desta Corte Estadual. Recorrente que não traz argumentos suficientes para alterar a decisão agravada. Improvimento do agravo interno.

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - MENOR CADEIRANTE PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - MÉTODO THERASUIT - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DISPOSIÇÃO NO CONTRATO E NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA DA ANS - NEGATIVA INDEVIDA - RELATÓRIOS MÉDICOS ATESTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO - EXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA - INDICAÇÃO DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA - DEVER DA RÉ DE CUSTEAR O TRATAMENTO QUE O MENOR NECESSITA - DANO MORAL IN RE IPSA - VERBA COMPENSATÓRIA ARBITRADA COM MODERAÇÃO, NÃO RECLAMANDO REDUÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO - ELEVAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - AGRAVADO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, NECESSITANDO REALIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR VISANDO À MELHORIA DO SEU NEURODESENVOLVIMENTO - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA AGRAVANTE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA DETERMINAR À AGRAVANTE QUE CUSTEIE O TRATAMENTO PRESCRITO PARA O AGRAVADO - PRETENSÃO DE CASSAÇÃO DA DECISÃO ATACADA - REJEIÇÃO - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - ELEMENTOS TRAZIDOS AOS AUTOS EVIDENCIANDO A PROBABILIDADE DA EXISTÊNCIA DO DIREITO E O PERIGO DE DANO À SAÚDE DO MENOR - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - AGRAVADO COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, NECESSITANDO REALIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR VISANDO À MELHORIA DO SEU QUADRO GERAL - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA AGRAVANTE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA DETERMINAR À AGRAVANTE QUE CUSTEIE O TRATAMENTO PRESCRITO PARA O AGRAVADO - PRETENSÃO DE CASSAÇÃO DA DECISÃO ATACADA - REJEIÇÃO - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - ELEMENTOS TRAZIDOS AOS AUTOS EVIDENCIANDO A PROBABILIDADE DA EXISTÊNCIA DO DIREITO E O PERIGO DE DANO À SAÚDE DO MENOR - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA - JULGADOS DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA NESSE SENTIDO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Agravado diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com indicação de tratamento pelo método ABA. Decisão que determinou o custeio, pela executada, do tratamento para o exequente junto à clínica não credenciada. Irresignação da executada. Cabimento. Comprovação da existência de clínicas credenciadas, aptas a realizar o tratamento prescrito ao exequente. Ausentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência. Decisão reformada. Recurso provido.

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo de ambas as partes. Autor que é menor e portador de Transtorno do Espectro Autista Grave. Indicação de tratamento com psicoterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia pelo método ABA, sem limitação. Prevalência da prescrição médica. Negar as sessões seria negar o próprio tratamento da doença, bem como, vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Impossibilidade de coparticipação das sessões que excederem as previstas no contrato, pois inexiste previsão contratual expressa nesse sentido. Recurso da ré a que se nega provimento e do autor a que se dá provimento.