Indicação de Tratamento Multidisciplinar em Jurisprudência

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA E TERAPIAS COMPLEMENTARES - NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA REQUERIDA – NÃO ACOLHIMENTO - COBERTURA DEVIDA – HAVENDO A COBERTURA DA DOENÇA NÃO PODERÁ O PLANO DE SAÚDE LIMITAR SEU TRATAMENTO, NEGANDO-SE AO CUSTEIO OU RESTRINGINDO-SE O NÚMERO DE SESSÕES – A ELEIÇÃO DA MELHOR TERAPÊUTICA ESTÁ SOB A RESPONSABILIDADE DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 469/2021 DA ANS, PUBLICADA EM 09/07/2021, QUE ESTABELECE A OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PARA PORTADORES DE TRANTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ALTERAÇÃO DA LEI Nº 9.656 /98 PELA LEI Nº 14.454 DE 21 DE SETEMBRO DE 2022 - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR QUE CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS DE SAÚDE - COBERTURA QUE DEVERÁ SER AUTORIZADA SE COMPROVADA A EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO ('ROL EXEMPLIFICATIVO') - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS MAJORADOS - RECURSO IMPROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares, baseada no modelo naturalista ABA e DENVER de estimulação precoce – Probabilidade do direito evidenciada – Cobertura pleiteada deve se dar, a princípio, na rede credenciada – Inexistindo clínica credenciada especializada no tratamento, deverá a operadora arcar com o tratamento fora da rede e de forma integral – Precedentes desta Câmara – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Proteção à saúde do menor que deve ser resguardada – Decisão reformada, em parte – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL PJE – XXXXX-81.2022.8.11.0000 AGRAVANTE (S): L.B.G. , representado pela genitora EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONÇALVES AGRAVADO (S): UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. -

APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. REQUERIMENTO DE CUSTEIO INTEGRAL. AUTOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. MENOR IMPÚBERE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1. Incabível a resistência do plano de saúde em cobrir a musicoterapia e a eletroterapia, pois se há cobertura para os demais tratamentos prescritos (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) não se mostra razoável a exclusão de outras opções terapêuticas com a utilização de métodos como Treini, técnica RTA e Pediasuiti. O rol de procedimento da ANS contém apenas procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos. 2. Rede credenciada: Empresa operadora do plano de saúde, a princípio, não está obrigada a custear integralmente tratamento médico em estabelecimentos não constantes da sua rede credenciada. A negativa do reembolso encontra respaldo legal no artigo 12 , inciso VI da Lei nº 9.656 /1998. 3. O custeio integral de tratamento por outros profissionais ou estabelecimentos médicos pressupõe a inexistência de serviço específico em sua rede credenciada. 4. Ausência de comprovação de fornecimento dos tratamentos multidisciplinares na forma prescrita por médico e clínica integrante da sua rede credenciada. 5.Situação que gera para a Empresa operadora do plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas adiantadas pela parte autora. Terapia essencial para o desenvolvimento do Autor. 6. Dano moral caracterizado na hipótese sub studio. Valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Súmula 343 do TJRJ. Desprovimento da apelação.

APELAÇÃO CÍVEL . NULIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA QUANDO ESTA REPRESENTA RISCO DE VIDA AO CONSUMIDOR - DIAGNÓSTICO DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DA OPERADORA. Julgamento extra petita quanto ao dano moral , pedido este não constante da petição inicial - Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação da ré quanto aos danos morais .

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de obrigação de fazer c.c pedido de tutela de urgência. Menor diagnosticado com autismo. Indicação de tratamento multidisciplinar. Decisão que deferiu parcialmente tutela para determinar que a ré custeie o tratamento, com exceção do acompanhante terapêutico e da psicopedagogia. Insurgência da autora pleiteando a cobertura integral. Desacolhimento. Natureza educacional que escapa à finalidade da avença estabelecida entre as partes. Precedentes. Decisão mantida. Recurso desprovido.

ESTADO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Nº 1014932-61.2021.8.11. 0000 EMENTA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO - OMISSÃO DEMONSTRADA – PAGAMENTO PELO VALOR DA TABELA E EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE COPARTICIPAÇÃO - MATÉRIA QUE NÃO FOI OBJETO DE ANÁLISE PELA DECISÃO AGRAVADA – IMPOSSIBILIDADE DE DISCUSSÃO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - RECURSO PROVIDO SEM ALTERAÇÃO DO TEOR DO ACÓRDÃO EMBARGADO. Verificada a flagrante omissão no voto, há que se dar provimento aos embargos declaratórios para saná-la. Na estreita via do agravo de instrumento, não devem ser analisadas as questões não tratadas especificamente na decisão agravada, sob pena de supressão de instância.

Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Tutela de urgência. Recusa do plano de saúde em autorizar tratamento médico. Paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TED). Indicação de tratamento multidisciplinar pelo método Dir-Floortime. Relatório médico que atesta a necessidade de determinados tratamentos na forma prescrita. Presença das condições legais do art. 300 CPC . Prevalência dos direitos à vida e à saúde do infante. Situação atestada, inclusive, por lei específica. Lei nº 12.764 /2012 que institui a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista. Indicação clara do médico sobre a necessidade do tratamento. Prevalência da indicação médica específica. Inteligência da súmula nº 340 TJRJ. Probabilidade do direito diante da documentação acostada. Risco presente. Provimento do recurso.

Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Direito do consumidor. Tutela provisória de urgência. Decisão agravada que deferiu tutela de urgência determinando que o plano de saúde autorize ou custeie tratamento multidisciplinar ao autor. Recurso do réu apenas quanto à obrigação de fornecer a terapia de musicoterapia ao argumento de ausência de cobertura contratual e previsão no rol da ANS. Indicação médica para tratamento por equipe multidisciplinar ao paciente que, com nove anos de idade, foi diagnosticado com paralisia cerebral, deficiência intelectual moderada e transtorno de comportamento, com indicação de tratamento multidisciplinar. Análise fundamentada dos requisitos legais da antecipação da tutela pelo juiz a quo. Inteligência do art. 300 CPC e da súmula 59 TJRJ. Presença das condições legais. Prevalência dos direitos à vida e à saúde sobre qualquer direito patrimonial. Hipótese de prevalência da saúde e dos interesses da criança. Súmula 340 TJRJ. Hipótese de risco inverso e ausência de perigo de irreversibilidade da medida. Jurisprudência do TJRJ. Manutenção da decisão. Desprovimento do recurso.

E M E N T A OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. Recurso desprovido.