Não Cobertura em Jurisprudência

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CUMULADA COM PEDIDO DE REPARAÇÃO DE DANOS. ANEURISMA CEREBRAL. PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR (EMBOLIZAÇÃO). NEGATIVA DE COBERTURA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. Deve ser deferida a antecipação de tutela para autorizar a realização do procedimento endovascular (embolização) para o tratamento de aneurisma cerebral, pois a Resolução Normativa nº 338/2013, da ANS, prevê, em seu Anexo I, este procedimento como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Da mesma forma, o procedimento em questão não está previsto nas hipóteses de exclusão de cobertura do art. 10 , da Lei nº 9.656 /98. Outrossim, o art. 35-C , I , da Lei nº 9.656 /98, determina a obrigatoriedade de cobertura em hipóteses de emergência. AGRAVO PROVIDO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA. ( Agravo de Instrumento Nº 70063248397, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 20/01/2015).

Apelações cíveis. Plano de saúde coletivo por adesão. Aplicação do CDC . Rescisão unilateral pela operadora. Denunciação da lide promovida em face da administradora de benefícios. Legitimidade. Partes que sequer comprovaram o envio de correspondência informando acerca da alegada inadimplência pelo prazo de 60 (sessenta) dias. Autora que foi obrigada a realizar nova contratação e a se submeter aos prazos de carência. Dano moral configurado. Valor indenizatório arbitrado que observa as específicas circunstâncias relatadas nos autos e os precedentes desta Corte Estadual, notadamente diante da superveniente gravidez da apelada e a não cobertura dos procedimentos inerentes. Solidariedade dos fornecedores da cadeia de consumo. Inteligência do artigo 7º , parágrafo único do CDC . Desprovimento dos recursos.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SINISTRO SOFRIDO POR VEÍCULO SEGURADO. ALEGAÇÃO POR PARTE DA SEGURADORA DE NÃO COBERTURA POR "VANDALISMO". AÇÃO AJUIZADA PELO PRÓPRIETARIO E PELO CONDUTOR DO VEÍCULO. DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU A EXCLUSÃO DO CONDUTOR DO POLO ATIVO DA DEMANDA. DOCUMENTOS ACOSTADOS A INICIAL QUE COMPROVAM O ALEGADO, RESTANDO O SEGUNDO AUTOR, INCLUSIVE, INDICADO COMO "CONDUTOR" NA APOLICE CONTRATADA. LEGITIMIDADE ATIVA. TEORIA DA ASSERÇÃO. PARA O SEGUNDO AUTOR, ORA AGRAVANTE, DEMONSTRAR A SUA LEGITIMIDADE AD CAUSAM, É NECESSÁRIO APENAS QUE TENHA SE APRESENTADO COMO TITULAR DO DIREITO INDENIZATÓRIO, O QUE FOI FEITO NO PRESENTE CASO. A EXISTÊNCIA OU NÃO DE DANO MATERIAL E MORAL É MATÉRIA DE MÉRITO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DADO PROVIMENTO AO RECURSO.

\n\nRECURSO DE APELAÇÃO. SAÚDE SUPLEMENTAR. CUSTEIO DE FISIOTERAPIA NA MODALIDADE RPG. NEGATIVA LÍCITA. ROL DA ANS É TAXATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO. \nTrata-se de ação em que o autor, diagnosticado com “Sarcoma de Ewing de Região Servical”, busca a cobertura pelo plano de saúde do tratamento complementar com fisioterapia na modalidade (RPG) e indenização pelos danos morais sofridos.\nO Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar possuí natureza taxativa (Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça REsp XXXXX/PR ). \nNo caso concreto, a parte autora postula o custeio do tratamento de fisioterapia na modalidade RPG, não prevista no Rol de Procedimentos de Eventos em Saúde da ANS, de forma que não está evidenciada a probabilidade do direito da parte autora.\nRECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Tutela de urgência. Home Care. Recusa. Alegação de não cobertura do atendimento domiciliar, por ausência de obrigatoriedade, e por não integrar o rol de procedimentos da ANS. Não acolhimento. Recomendação prescrita que se mostra indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico da agravada. Precedentes desta Corte. Súmulas nº 90 e 102 , do TJSP. Ausência de previsão no rol da ANS e em suas diretrizes de utilização. Irrelevância. Precedente do E. STJ. Decisão concessiva da tutela de urgência, mantida. RECURSO IMPROVIDO.

CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR SUSCITADA PELO MINISTÉRIO PÚBLICO. RECOLHIMENTO DO FRMP. REJEIÇÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO NEUROLÓGICO DECORRENTE DE CONVULSÕES REPETITIVAS. ALEGAÇÃO RECURSAL DE NÃO COBERTURA DO SERVIÇO. ÁREA FORA DA ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA OFERTA DO SERVIÇO EM REDE CREDENCIADA. OCORRÊNCIA DE ALGUNS PROCEDIMENTOS ÀS EXPENSAS DA PACIENTE. COMPROVAÇÃO. DANO MATERIAL DEVIDAMENTE CARACTERIZADO. DIREITO AO RESSARCIMENTO DOS VALORES. PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. NEXO CAUSAL EVIDENCIADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM ATENDIMENTO À PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA APENAS NESTE PONTO. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO CÍVEL.