Não Cobertura em Jurisprudência

Seguro facultativo de veículo automotor. Ação de reparação de danos. Condutora que não observou sinalização de parada obrigatória, cometendo infração de trânsito gravíssima, e dando causa a colisão. Cláusula de exclusão de cobertura securitária. Abusividade configurada, nos termos do artigo 51 , IV do Código de Defesa do Consumidor . Condutora que não agravou intencionalmente o risco, a teor do artigo 768 do Código Civil . Precedentes. Condenação da seguradora a indenizar os danos sofridos. Sentença de improcedência reformada. Recurso provido.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. SEGURO DE AUTOMÓVEL. CONTRATO ENTABULADO COM ASSOCIAÇÃO PARA PROTEÇÃO VEICULAR QUE SE EQUIPARA A SEGURO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . ACIDENTE DE TRÂNSITO. CLAUSULA DE NÃO COBERTURA EM CASO DE INFRAÇÃO GRAVÍSSIMA. AUTOR QUE CRUZOU A VIA COM SINAL VERMELHO. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA RESTRITIVA EM FAVOR DO CONSUMIDOR. ART. 51 , IV , XV E § 1º , DO CDC . AUSÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIA QUE AGRAVOU O RESULTADO. DANOS MORAIS NÃO COMPROVADOS NO CASO EM TELA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 2ª Turma Recursal - XXXXX-33.2020.8.16.0018 - Maringá - Rel.: JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTO FERNANDA BERNERT MICHIELIN - J. 12.11.2021)

Apelação – Ação de indenização por danos materiais e morais – Seguro residencial – Inundação / alagamento – Risco excluído da cobertura – Improcedência mantida. Os documentos juntados aos autos expõem a ocorrência de temporal que causou inundação e alagamento. Ainda que afirme que nunca recebeu a apólice do seguro contratado, a qual prevê expressamente todos os riscos cobertos e exclusão de cobertura, é certo que a própria proposta de seguro juntada pelo autor os descreve com clareza. Contrariamente ao que tenta fazer crer, era de fácil compreensão o rol de coberturas do seguro contratado, sendo certo que a hipótese de danos decorrentes de infiltração, inundação ou alagamento, não está inserida naquele. Logo, não havendo cobertura para os danos reclamados nesta ação, de rigor a improcedência da ação, ainda que aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor , ante a ausência de fato constitutivo do direito do autor (art. 373 , I , do CPC ). Apelação desprovida, com observação.

APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656 /98. TRATAMENTO MÉDICO. PARALISIA CEREBRAL. EPILEPSIA. COBERTURA. RECUSA DE CUSTEIO. REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS TAXATIVO, EM REGRA. EQUOTERAPIA. NÃO COBERTURA. ADOÇÃO DOS PARECERES TÉCNICOS DA GEAS. - A controvérsia objeto da lide - dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento ou procedimento indicado pelo médico assistente - encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo STJ. Entretanto, em recente julgado, a Seção competente ao julgamento da matéria, compreendida pela Terceira e Quarta Turmas do Tribunal da Cidadania, fixou teses sobre a a matéria, dentre outras, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.- Caso dos autos em que a ANS já se manifestou expressamente acerca da ausência de dever de cobertura de equoterapia, no Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.APELO DESPROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA DE COBERTURA SECURITÁRIA - SEGURO DE VEÍCULO - ACIDENTE DE TRÂNSITO - NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE O ACIDENTE E AS AVARIAS - PROVA PERICIAL UNILATERAL - INDENIZAÇÃO DEVIDA - TABELA FIPE VIGENTE NA DATA DO SINISTRO. - Ocorrendo sinistro previsto no âmbito de cobertura de apólice de seguro vigente, deve a seguradora indenizar o valor dos prejuízos havidos, respeitado o limite da avença, uma vez que a alegação de fraude deve sempre ser comprovada, ao contrário da boa-fé, que é presumida - O parecer técnico encomendado pela seguradora, por si só, não possui valor probante suficiente para afastar o dever de indenizar, se não forem condizentes com o conjunto probatório dos autos - A indenização no caso de perda total do veículo segurado deve ser calculada com base na tabela FIPE vigente na data do sinistro, pena de privilegiar a mora da seguradora, na medida em que o veículo sofre com o passar do tempo desvalorização econômica.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ALEGADA LICITUDE NA NEGATIVA EXARADA. INSUBSISTÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. AUTOR QUE APRESENTAVA PROBLEMAS RENAIS GRAVES QUE PODERIAM RESULTAR EM DETERIORAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656 /1998. RECUSA INDEVIDA. CONDENAÇÃO DA APELANTE AO RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS DECORRENTES DO PROCEDIMENTO A QUE O AUTOR FOI SUBMETIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO (CÍVEL) n. XXXXX-52.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: RAUDIVINA RIBEIRO DE ALCANTARA Advogado (s): APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado (s):EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. QUANTUM DA INDENIZAÇÃO PELA NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE FRATURA E MATERIAIS A ELA RELACIONADOS. ARBITRAMENTO DE R$ 4.000,00 NA ORIGEM. DESPROPORÇÃO ENTRE O DANO E A QUANTIA ARBITRADA. MAJORAÇÃO NECESSÁRIA. RATEIO DE CUSTAS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA INEXISTENTE. SÚMULA 326 DO STJ. PRETENSÃO DE MAJORAÇÃO DO PERCENTUAL DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA FUNDADA EM ALEGAÇÕES GENÉRICAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A indevida negativa de cobertura nos contratos de plano de saúde, à luz da jurisprudência deste vetusto Tribunal e da jurisprudência do STJ, é causa de dano moral. No presente recurso não se controverte sobre existência do dano, mas sobre o quantum arbitrado na sentença que foi de R$ 4.000,00. 2. À luz dos precedentes deste colegiado, a negativa indevida de cobertura por plano de saúde dá ensejo ao arbitramento de indenizações que giram em torno de R$ 10.000,00, devendo ser este o parâmetro a ser adotado na espécie, uma vez que a gravidade da conduta e os danos por ela causados são manifestamente incompatíveis com uma indenização de apenas R$ 4.000,00. Recurso provido para majorar a indenização a R$ 10.000,00. 3. À luz da súmula 326 do STJ, o arbitramento de indenização por dano moral em patamar inferior ao pretendido pelo autor não é causa ensejadora de sucumbência recíproca. No caso, o único aspecto da postulação que não foi integralmente atendido pelo juízo a quo foi o valor da indenização, que veio a ser fixado em patamar inferior ao pretendido. Isso, contudo, não dá ensejo à sucumbência recíproca, e consequentemente inviabiliza a determinação de rateio das custas entre as partes. Recurso provido para determinar que somente a ré arque com os ônus da sucumbência. 4. No que diz respeito à pretensão de majoração do percentual dos honorários sucumbenciais arbitrados na origem em 10% o que se verifica é que o recurso é genérico, isso porque se limita a alegar superficialmente uma suposta discrepância entre o tempo de trabalho e o grau de zelo profissional que a causa exigiu, sem qualquer apontamento concreto da suposta complexidade que justificaria a fixação do percentual dos honorários no percentual máximo. Não obstante o evidente grau de sensibilidade da causa - uma vez que seu objeto relaciona-se diretamente com a integridade física de um indivíduo - o que se tem é que se trata de feito simples e não complexo, em que bastou a demonstração da impertinência dos embaraços criados pela demandada à realização do procedimento cirúrgico, uma vez que feito isso há respaldo incontestável do ordenamento jurídico e jurisprudencial à pretensão indenizatória. Ademais, a majoração do quantum indenizatório, que é o parâmetro sobre o qual incide o percentual dos honorários de sucumbência, ensejara remuneração compatível com a complexidade da causa e com o trabalho realizado. Recurso improvido neste ponto. 5. Apelação conhecida e provida em parte. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. XXXXX-52.2019.8.05.0001 , em que figuram como apelante RAUDIVINA RIBEIRO DE ALCANTARA e como apelada UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em dar parcial provimento ao recurso nos termos do voto do relator.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. SUBTRAÇÃO DE EQUIPAMENTO DE GPS. NEGATIVA DA SEGURADORA, FUNDADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA A HIPÓTESE DE FURTO SIMPLES. INSUBSISTÊNCIA DA RECUSA. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. EXEGESE DOS ARTS. 47 , 51 , IV , E 54 , DO CDC . DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. "É, por si só, abusiva, cláusula securitária que garanta proteção do patrimônio apenas para furto qualificado e roubo, excluindo de sua cobertura os casos de furto simples. A disposição restritiva de direito não encontra respaldo na jurisprudência ou no CDC , colocando o consumidor em situação de extrema desvantagem na relação contratual, pois ele não está obrigado a conhecer as diferenças técnicas entre os semelhantes ilícitos penais referidos."

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO QUARTA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 Ação: Procedimento do Juizado Especial Cível Recurso nº XXXXX-37.2021.8.05.0001 Processo nº XXXXX-37.2021.8.05.0001 Recorrente (s): BRADESCO SAÚDE S A Recorrido (s): RAIMUNDO JORGE FONTES SANTOS EMENTA RECURSO INOMINADO. CONDIÇÕES DE ADMISSIBILIDADE ATENDIDAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE RPG. PEDIDO DE DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFENSA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. MERO ABORRECIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. RELATÓRIO Tratam os presentes autos da pretensão em obter provimento jurisdicional que condene a requerida a restituir em dobro a quantia despendida pelo consumidor com o procedimento médico não autorizado e a compensar os danos morais sofridos. Alega parte Autora que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela Ré e que fora diagnosticado com um quadro de FORTES DORES NA COLUNA LOMBAR, necessitando de tratamento de fisioterapia e de RPG. Aduz que a ré negou a realização dos procedimentos, razão pela qual o autor custeou do próprio bolso o valor dos procedimentos, no montante total de R$1.000,00 (-), conforme recibos anexados ao ev. 01. Por isso, pede restituição em dobro e danos morais. Aditou a inicial no ev. 07. A ré, em sua contestação (ev. 45) e, em síntese, diz que o autor é beneficiário de apólice do tipo SAÚDE INDIVIDUAL MULTI TOP, com data de início de vigência em 31/05/1993, não Adaptada a Lei 9656 /98. Por isso, os procedimentos solicitados não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não sendo de cobertura obrigatória. Sustenta ser incabível o reembolso por falta de cobertura contratual, sustentando, ainda, os limites quantitativos pela ANS. No mais, refuta a pretensão indenizatória formulada. A sentença decidiu nos seguintes termos: a) Condenar a requerida a restituir em favor da parte autora a quantia de R$1.000,00 (-), de forma simples, corrigida da data do pagamento e a contar juros legais da citação; b) Condenar a ré a reparar o dano moral no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), valor esse a ser devidamente acrescido de juros de mora e correção monetária a partir deste preceito, conforme Súmula 362 do STJ. c) Determinar que a ré autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento FISIOTERÁPICO que necessita a parte autora, durante o tempo prescrito pelo profissional assistente no relatório constante no evento nº 01 do processo virtual, a ser realizado na rede credenciada e por profissional também credenciado, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 6.000,00 (seis mil reais), sem prejuízo de eventual conversão da obrigação em perdas e danos, em caso de descumprimento. VOTO A parte ré pleiteia improcedência ou minoração dos danos. Como sabido, a Constituição Federal garante o direito à vida (art. 5º caput) e o direito à saúde (art. 6º caput). A par disso, é também sabido que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde. De outro lado, é sabido que o Código de Defesa do Consumidor preceitua ser direito do consumidor a proteção contra cláusulas abusivas como aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada, bem como aquelas que limitem seus direitos (art. 51) e que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º). Há abusividade, outrossim, na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões, ¿visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51 , IV , da Lei 8.078 /1990)¿ ( REsp XXXXX/MS , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). É pacífico o entendimento de que a cláusula limitativa ou de exclusão de cobertura de plano de saúde deve ser redigida com clareza e destaque para valer contra o consumidor. Nesse sentido, já decidiu o STJ: "Os contratos de adesão são permitidos em lei. O Código de Defesa do Consumidor impõe, tão-somente, que"as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão." ( REsp XXXXX/SP , 3ª Turma/STJ, rel. Min. Castro Filho, j. 07.11.2002, DJ. 28.04.2003) Assim, entendo que a negativa do plano foi indevida. Segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça, é preciso ter em mente que a negativa indevida à cobertura de procedimento postulada pelo beneficiário de plano de saúde, em certas situações, pode gerar o direito à indenização por danos morais. Todavia, o contratante do plano de saúde que não obteve a autorização para realização do procedimento somente fará jus à indenização por danos morais quando a recusa agravar consideravelmente seu estado de saúde. Essa hipótese somente será verificada em situações excepcionais, quando a recusa de cobertura se referir a usuários acometidos de doenças graves e que têm o tratamento negado indevidamente pela Administradora Plano. Nessas hipóteses, admite-se considerar a existência de abalo psíquico de tal monta a justificar, juridicamente, a imposição de indenização por dano moral. No entanto, entendo que tais danos não foram provados pela parte autora. Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso apenas para excluir a condenação dos danos morais. Sem Custas e honorários. ACÓRDÃO Realizado Julgamento do Recurso do processo acima epigrafado. A QUARTA TURMA, conforme composição constante no sistema, decidiu, à unanimidade de votos, CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso apenas para excluir a condenação dos danos morais. Sem Custas e honorários. Salvador/BA, 28 de junho de 2021. MARTHA CAVALCANTI SILVA DE OLIVEIRA Juíza Presidente MARY ANGÉLICA SANTOS COELHO Juíza Relatora