1- Qual a composição do núcleo familiar que vive sob o mesmo teto (art. 20 , § 1º , Lei 8.742 /93), assim considerados o requerente, o cônjuge, a companheira, o companheiro, o filho não emancipado, de qualquer condição, menor de 21 anos ou inválido, os pais, e o irmão não emancipado, de qualquer condição, menor de 21 anos ou inválido?2- Qual a renda mensal bruta familiar (art. 4º , V , Decreto 6214 /07), considerando a soma dos rendimentos brutos auferidos mensalmente, composta por salários, proventos, pensões, pensões alimentícias, benefícios de previdência pública ou privada, comissões, pro-labore, outros rendimentos do trabalho não assalariado, rendimentos do mercado informal ou autônomo, rendimentos auferidos do patrimônio, Renda Mensal Vitalícia e Benefício de Prestação Continuada, ressalvada a renda decorrente de benefício assistencial já percebido por idoso, em até um salário mínimo (art 34 , parágrafo único , Estatuto do Idoso )?3- Foi apresentado algum comprovante de renda? A conclusão baseia-se apenas nas declarações obtidas quando da visita social?4- As condições sócio-econômicas da família são compatíveis com a renda informada?5- A residência é própria, alugada ou cedida?6- Descrever as condições da residência, os móveis, automóveis e outros bens, bem como a localização e os benefícios do imóvel, tais como: asfalto, água, esgoto, escola pública, telefone, hospitais etc.1. Qual (is) a (s) atividade (s) laborativa (s) habitual (is) do periciando (a)? Em caso de estar atualmente desempregado (a), qual a última atividade profissional desempenhada? Até quando?2. O (a) periciando (a) é portador de doença ou afecção? Qual ou quais?3. Em caso afirmativo, essa doença ou afecção o (a) incapacita para O SEU TRABALHO OU PARA A SUA ATIVIDADE HABITUAL? (A negativa a este quesito torna prejudicados os quesitos de nº 4 a 14).4. A patologia incapacitante em questão decorre do exercício de seu trabalho habitual?5. A patologia incapacitante em questão decorre de acidente de qualquer natureza (art. 71 , § 2º , Decreto 3048 /99)?6. A patologia em questão o (a) incapacita para o exercício de TODA E QUALQUER ATIVIDADE que lhe garanta subsistência? Ou seja, pode-se afirmar que a incapacidade é TOTAL?7. O (a) periciando (a) é INSUSCEPTÍVEL de recuperação ou reabilitação para o exercício de outra atividade que lhe garanta subsistência? Ou seja, pode-se afirmar que a incapacidade é DEFINITIVA?8. Considerando: incapacidade total = incapacidade para toda e qualquer atividade laboral; incapacidade parcial = incapacidade, ao menos, para a atividade habitual (STJ ? RESP 501.267 ? 6ª T, rel. Min. Hamilton Carvalhido , DJ 28.06.04, TRF-2 ? AC XXXXX-2 ? 2ª T, rel. para o acórdão Sandra Chalu , DJ 27.6.08); incapacidade definitiva = sem prognóstico de recuperação; incapacidade temporária = com prognóstico de recuperação, defina se a incapacidade verificada é:a) total e definitiva; b) total e temporária;c) parcial e definitiva;d) parcial e temporária.9. Em se tratando de periciando (a) incapacitado (a), favor determinar dia, mês e ano do início da DOENÇA e da INCAPACIDADE.10. Com base em que documento do processo foi fixada a data do início da incapacidade? A fixação baseou-se apenas nas declarações do (a) periciando (a)?11. O (a) periciando (a), em caso de incapacidade total e definitiva, necessita da assistência permanente de outra pessoa?12. O (a) periciando (a) está acometido de: tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson , espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado de doença de Paget (osteíte deformante), síndrome de deficiência imunológica adquirida (AIDS) e ou contaminação por radiação?13. O (a) periciando (a) possui sequela (s) definitiva (s), decorrente de consolidação de lesões após acidente de qualquer natureza? (A negativa prejudica os quesitos 14 a 16).14. Em caso afirmativo, a partir de quando (dia, mês, ano) as lesões se consolidaram, deixando sequela (s) definitiva (s)?15. Esta (s) sequelas (s) implica (m) redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia?16. Esta (s) sequelas (s) implica (m) em maior esforço para o desempenho da mesma atividade exercida à época do acidente?