Indicação de Tratamento Multidisciplinar em Jurisprudência

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA- PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. A recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC ).

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA- PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC - PRESENTE – INDISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO - ALEGADA OMISSÃO/CONTRADIÇÃO - NÃO VERIFICADA - MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA NO ACÓRDÃO - REDISCUSSÃO - IMPOSSIBILIDADE - AUSÊNCIA DE VÍCIOS - RECURSO DESPROVIDO. O acórdão que analisou devidamente a matéria devolvida a julgamento, porquanto não se afigura omisso, contraditório, nem obscuro, não comporta alteração pela via dos embargos de declaração, porque não se presta à rediscussão da matéria.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – VÍCIO NÃO CONSTATADO – REDISCUSSÃO – MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA – EMBARGOS REJEITADOS. De acordo com o artigo 1.022 do Código de Processo Civil , os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na decisão judicial, omissão, obscuridade, contradição ou erro material, e, na ausência de qualquer dos vícios, revela-se nítida a intenção da parte embargante em rever o resultado que lhe foi desfavorável.

Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Decisão agravada, que indeferiu a tutela de urgência. Paciente que é criança de 6 anos de idade, que foi diagnosticado com Exoma Completo de Síndrome de Simpson Golabi Behemel , associado a déficit global do desenvolvimento e Síndrome do Espectro Autista, além de fenda orofacial, onfalocele e hérnia diafragmática com defeitos vertebrais escapulares. Indicação de tratamento multidisciplinar. Relatório médico que prescreve tratamento multidisciplinar de 39 horas semanais, ou seja, 7 , 8 horas por dia de tratamento. Plano de saúde réu que disponibilizou tratamento em clínica credenciada pelo período de 6 horas semanais, nas modalidades de fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e psicomotricidade. Quantidade de horas diárias de tratamento requerido que se mostra excessiva. Criança que além da terapia necessita também de convívio com seus pais e familiares, de tempo para suas necessidades diárias básicas, como alimentar-se, higienizar-se, deslocar-se, brincar e repousar, o que não seria possível com o tratamento prescrito. Ausência dos pressupostos do art. 300 CPC para a concessão da tutela antecipada. Necessidade de melhor apreciação do mérito a partir de prova pericial. Manutenção da decisão. Desprovimento do recurso .

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Des. José Ricardo Porto ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº XXXXX-27.2023.8.15.0000 Relator 1;"> : Des. José Ricardo Porto Agravante : Bradesco Saúde S/A Advogado (s) : Karina de Almeida Batistuci (OAB/SP 178.033) Agravado : M. G. A., representada por sua genitora, Ana Paula da Costa Gomes Advogado : Jonh Lenno da Silva Andrade (OAB/PB 26.712) PRELIMINAR SUSCITADA PELO RECORRENTE. NULIDADE DA DECISÃO POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INTERLOCUTÓRIA DEVIDAMENTE MOTIVADA. AUSÊNCIA DE VÍCIOS. REJEIÇÃO. - “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NULIDADE DA DECISÃO POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. REJEIÇÃO. AÇÃO DE EMBARGOS À EXECUÇÃO. EFEITO SUSPENSIVO. MEDIDA EXCEPCIONAL. REQUISITOS AUSENTES. INEXISTÊNCIA DE GARANTIA DO JUÍZO. HIPOTECA. GARANTIA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. DECISÃO REFORMADA. Declinadas as razões pelas quais se chegou a determinado resultado, ainda que de forma sucinta, não há que se falar em nulidade da decisão por ausência de fundamentação . Nos termos do artigo 919 , § 1º , do CPC , a suspensão da execução é cabível quando presentes os requisitos da tutela provisória, quais sejam: Existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como esteja a execução garantida por penhora, depósito ou caução suficientes. Ausentes os requisitos do artigo 919 , § 1º , do CPC , o prosseguimento da execução é medida que se impõe. A hipoteca garantida no contrato exequendo não se confunde com a garantia do juízo, porque não se trata de penhora, depósito ou caução prestada na ação de execução, mas sim de garantia contratual de natureza civil.”. (TJMG; AI XXXXX-98.2023.8.13.0000 ; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 16/04/2024; DJEMG 16/04/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO DA EMPRRSA PROMOVIDA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL (CID 10: G80). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INFANTE COM POUCO MAIS DE UM ANO DE IDADE. RECUSA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DELICADA DE SAÚDE. EVIDENTE FRAGILIDADE DA PACIENTE. UTILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA PARA O TRATAMENTO PRESCRITO. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO A PROFISSIONAIS NÃO VINCULADOS, RESSALVADO O REEMBOLSO NO VALOR DA TABELA DO PLANO. MODIFICAÇÃO DO DECISÓRIO NESSE PONTO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - “Art. 8º Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência.” ( CPC/2015) - Da análise dos autos, vislumbro que o menor/apelado, com apenas um ano e três meses de idade, é usuário do plano de saúde promovido, ora recorrente, foi diagnosticado com paralisia cerebral (CID – 10:G80) , sendo indicado tratamento multidisciplinar pelo médico que o acompanha. - Nesse contexto, o tratamento médico adequado, iniciado com a maior brevidade possível, é elementar para conferir ao paciente uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes a sua saúde. - Esclareça-se que o tratamento requerido necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - A ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento. - “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO DE SAÚDE À CRIANÇA. IRRESIGNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO BOBATH. PACIENTE PREMATURO COM PARALISIA CEREBRAL. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PARA REABILITAÇÃO MOTORA. DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO DE FORMA INTEGRAL. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER.” (TJPB - XXXXX-89.2021.8.15.0000 , Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque , AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 28/07/2022) Grifo nosso - “(…) O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP , relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022.) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, REJEITAR A PRELIMINAR SUSCITADA NO AGRAVO E, NO MÉRITO, PROVER PARCIALMENTE O RECURSO.

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. JULGAMENTO CONJUNTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TEA. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Decisão agravada que concedeu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré cubra integralmente o tratamento pelo método ABA em clínica de sua rede credenciada, inclusive com fonoaudiologia e terapia ocupacional, devendo disponibilizá-lo em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, por ora sem limitação, consignando-se que caso não haja clínica disponível em sua rede credenciada, a ré deve custear o tratamento fora da rede, nos limites do contrato. Insurgência da operadora. Não acolhimento, na parte conhecida. PRELIMINARES. Preliminar de não conhecimento parcial do recurso, veiculada pelo agravado em contraminuta, que prospera. Alegações relativas à inviabilidade de reembolso integral e de fornecimento de tratamento próximo à residência do autor dissociadas da decisão recorrida. Preliminar de falta de interesse de agir, veiculada pela agravante, afastada. Pretensão resistida configurada. MÉRITO. Autor diagnosticado com TEA, com indicação de tratamento multidisciplinar envolvendo psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Hipótese em que não houve determinação de fornecimento de tratamento em ambiente diverso ao de unidade de saúde. Inteligência das Resoluções nº 539/2022 e 541/2022 da ANS. As terapias indicadas estão entre aquelas cuja metodologia é admitida. Astreintes mantidas. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO, NA PARTE CONHECIDA."(v. 44980)."PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1.- Paciente diagnosticado com o transtorno do espectro autista. Necessária observância da recente regulamentação da matéria pela ANS. Inclusão da terapêutica como de observância obrigatória pelos planos de saúde (RN ANS 539, de 23.06.22). Cobertura anterior, ainda, submetida à RN 459, de 09.07.21). Ilimitada cobertura com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Psicopedagogia, pela mesma sistemática, autorizada pela Nota Técnica nº 83.797 (Nat-Jus). Nutricionista especializada em TEA, ABA e seletividade alimentar. Falta, em relação ao método, de autorização pela ANS. Rejeição do pedido, observada a recente determinação do STJ (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704). 2.- Reconhecida ausência de profissionais ou de clínicas localizadas no domicílio do segurado para a prestação do tratamento necessário. Existência, apenas, de psicologia habilitada em método ABA. Necessário reembolso integral das despesas alusivas aos demais tratamentos. Inexistência, aqui, de livre escolha do paciente na utilização de clínicas particulares, desnaturando-se, assim, a razão para que o reembolso observe os limites contratuais. Precedentes. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS."( Apelação nº XXXXX-16.2022.8.26.0100 , 3ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador DONEGÁ MORANDINI , 22/07/2022)."

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Código de Defesa do Consumidor – Aplicação – Segurado, menor, diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista – Indicação de tratamento multidisciplinar, de Psicologia, Psicoterapia, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, pelo método ABA, estimado a inicialmente em 40 horas semanais – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Realização do acompanhamento, desde 13/04/2021, na clínica credenciada Centro de Apoio ao Autista de Osasco, com boa evolução do infante e eficácia da aplicação do método, pelos profissionais – Comunicação de migração para nova clínica – Equivalência das clínicas novas e dos profissionais em relação à descredenciada – Prova – Ausência – Manutenção do local onde já vendo sendo realizado, sob pena de inviabilizar o tratamento multidisciplinar – RN 541/2022 e RN 539/2022, editadas pela ANS, com ampliação das RN 469/2021 e RN 465/2021, a qual prevê cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento indicado – Rol da ANS – Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos EREsp XXXXX/SP e o EREsp XXXXX/SP (DJe 3/8/2022) – Lei nº 14.454 /2022 – Dano moral pela negativa de autorização – Cabimento – Imposição de R$5.000,00 (cinco mil reais), cujo montante é apto a atender à dupla função do instituto indenizatório – Suficiência – Recurso de apelação provido – Pedido de Efeito suspensivo prejudicado.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Seguro Saúde – Menores com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Indicação de tratamento multidisciplinar - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento - Métodos ABA ou Denver de tratamento específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo – Obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 - RNs 469 e 539 da ANS – Impossibilidade de limitação da cobertura por método de tratamento ou número de sessões conforme prescrito pelo médico assistente - Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078 /90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp XXXXX e EREsp XXXXX, o que ainda não fez - O fato de não se encontrar a menor em situação de emergência/urgência do art. 35-C da Lei 9.656 /98, não afasta a existência do periculum in mora, diante do que consignou o médico assistente e dos notórios benefícios do tratamento precoce e dos riscos de perigos que a criança autista pode causar a si própria - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede referenciada – Recurso desprovido.

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Código de Defesa do Consumidor – Aplicação – Segurado, menor, diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista – Indicação de tratamento multidisciplinar, de Psicologia, Psicoterapia, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, pelo método ABA, estimado a inicialmente em 40 horas semanais – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Realização do acompanhamento, desde 13/04/2021, na clínica credenciada Centro de Apoio ao Autista de Osasco, com boa evolução do infante e eficácia da aplicação do método, pelos profissionais – Comunicação de migração para nova clínica – Equivalência das clínicas novas e dos profissionais em relação à descredenciada – Prova – Ausência – Manutenção do local onde já vendo sendo realizado, sob pena de inviabilizar o tratamento multidisciplinar – RN 541/2022 e RN 539/2022, editadas pela ANS, com ampliação das RN 469/2021 e RN 465/2021, a qual prevê cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento indicado – Rol da ANS – Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos EREsp XXXXX/SP e o EREsp XXXXX/SP (DJe 3/8/2022) – Lei nº 14.454 /2022 – Dano moral pela negativa de autorização – Cabimento – Imposição de R$5.000,00 (cinco mil reais), cujo montante é apto a atender à dupla função do instituto indenizatório – Suficiência – Recurso de apelação provido – Pedido de Efeito suspensivo prejudicado.

Recurso de Agravo de Instrumento nº XXXXX-11.2023.8.11.0000 – Sinop. Agravante: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico. Agravado: A.R.D.P.S.D., representado por seu genitor Anderson dos Santos Diel . E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE / CLÍNICA – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ FORMADO – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300 , CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 , caput, do CPC , deve ser deferida a tutela de urgência. O tratamento a que deve ser submetido o menor não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. XXXXX-66.2021.8.11.0000 , 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho .”