Pedido de Reembolso em Jurisprudência

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (LAQUEADURA). DESPESAS ARCADAS DE FORMA PARTICULAR. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO. PEDIDO ADMINISTRATIVO NEGADO. SOLICITAÇÃO APÓS O PRAZO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. Se o pedido administrativo de reembolso, de despesas hospitalares, foi realizado fora do prazo estipulado no contrato pactuado entre as partes, não há ilegalidade na negativa do reembolso. Sentença reformada.

Ressarcimento de despesas odontológicas – Parcial procedência – Argumentação de ser direito da operadora solicitar documentos que entender necessários para o esclarecimento das despesas antes do reembolso – Afastamento da alegação de irregularidade pela ausência de comprovação documental de que o pagamento foi efetivamente realizado – Autor que comprovou devidamente por meio de notas fiscais eletrônicas emitidas pelo prestador de serviços – Adoção dos fundamentos da sentença, em razão do permissivo do artigo 252 do Regimento Interno desta Egrégia Corte – Sentença mantida – Recurso não provido.

Agravo de Instrumento – ação de obrigação de fazer - cumprimento de sentença – reembolso de despesas médicas – insuficiência de documentos – nota fiscal por si só não comprova o pagamento das despesas – necessidade da prova do efetivo desembolso ou do comprovante de pagamento – reembolso pressupõe antecipação do pagamento pelo beneficiário e dever ser comprovado – acolhimento da impugnação para se exigir a prova de pagamento antes do reembolso – Recurso parcialmente provido.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. Transporte aéreo nacional. Cancelamento da compra pela autora. Pedido de reembolso negado. Sentença de parcial procedência. Pretensão ao recebimento de indenização por danos extrapatrimoniais. Cabimento. Danos morais caracterizados. Desistência manifestada no prazo preconizado pelo art. 49 do CDC . Ausência de motivo justificado sobre a impossibilidade de reembolso imediato à autora. Indenização fixada em R$5.000,00, conforme pedido inicial. Arbitramento que se coaduna com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença reformada no ponto. Recurso provido.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. TRANSPORTE AÉREO NACIONAL. PANDEMIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. CANCELAMENTO DO VOO. DANOS MATERIAIS RECONHECIDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Ação de indenização. Sentença de improcedência. Recurso da autora. Primeiro, reconhece-se a responsabilidade da companhia aérea ré. Situação em que a autora contratou passagens aéreas, no trecho Presidente Prudente - Guarulhos. Cancelamento do voo cerca de 12 horas antes da realização da viagem pretendida e ausência de reacomodação e reembolso. Passageira que se viu obrigada a adquirir passagem rodoviária para realização do trecho. Venda efetivada no final de 2020. A ré continuou a comercializar seus serviços, no mercado de consumo durante todo o ano de 2020. E assim agiram mesmo cientes da pandemia da COVID-19 e dos seus efeitos sobre possíveis viagens. Caso concreto que revelou uma falta de planejamento. Ausência de aplicação da legislação especial. Incidência do disposto, no § 2º do artigo 3º da Lei nº 14.034 /2020. Segundo, reconhece-se a existência de danos materiais. Diante do inadimplemento contratual a passageira adquiriu passagem rodoviária para realização do trecho. De rigor o reembolso (R$ 167,03). E terceiro, reconhece-se a existência de danos morais. A autora vivenciou situação de frustração ao ver as passagens aéreas serem canceladas na véspera da viagem pretendida. O cancelamento dos voos se deu sem motivo justo, não sendo efeito da pandemia, mas sim da falta de planejamento da ré. Indenização fixada em segundo grau no valor de R$ 5.000,00, dentro dos parâmetros admitidos pela Turma julgadora. Precedentes desta Turma Julgadora. Ação julgada parcialmente procedente em segundo grau. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS COM MÉTODO DENVER. EXCLUSÃO DE MUSICOTERAPIA E ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO EM SALA DE AULA. ROL ANS. EREsp XXXXX/SP STJ. LEI N. 14.454 /2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA PRESCRITOS. NA AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. DANOS MORAIS DEVIDOS. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. MORA INJUSTIFICADA NÃO CONFIGURADA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078 /90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado nº 608 de Súmula. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP , fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. 3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 4. A Lei n. 14.454 /2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656 /1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 5. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 6. Cabe ressaltar que a alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 7. A equoterapia consiste em método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, destinando-se a melhorar o equilíbrio, fortalecer a musculatura e obstar a degradação da vida do paciente, consistindo em terapia útil e importante para crianças com autismo. 8. Os tratamentos de musicoterapia e atendimento individualizado em sala de aula não estão elencados no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que cuida das coberturas obrigatórias para beneficiários portadores de TEA. Ausente evidências da indispensabilidade destas terapias no caso concreto. 9. O tratamento no método prescrito pela médica deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, caso haja impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo profissionais habilitados no método prescrito pela médica na rede, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato. 10. A ausência de prova que demonstre a contratação prévia, expressa e clara de coparticipação em caso de tratamento que ultrapasse o limite mínimo previsto pela ANS, torna inviável referida cobrança. Ademais, há que se ressaltar que aplicar esse regramento da coparticipação atrelada à quantidade de sessões seria o mesmo que desrespeitar o disposto na Resolução Normativa nº 469/2021 que estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para pacientes com diagnóstico de TEA. 11. As astreintes têm por escopo forçar o devedor ao cumprimento da obrigação imposta judicialmente, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional. Não configurada a mora injustificada, afasta-se a incidência da multa cominatória. 12. A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método DENVER é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das ?janelas de oportunidade?. 13. Apelo do autor conhecido e parcialmente provido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de ressarcimento de despesas relacionadas a atendimento em caráter de urgência e/ou emergência à parte autora, portadora de "adenocarcinoma acinar usual da próstata, gleason 7 (3+4), com 10% de componente escore 4, grau 2 histológico (ISUP)", com consequente pedido de indenização por danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Parcial acolhimento. Negativa de cobertura ao fundamento de vigência de prazo de carência contratual. Impossibilidade. Paciente idoso e oncológico, que se viu na contingência de ter negada a autorização para procedimento de retirada do tumor maligno. Situação que revela risco de lesão irreparável ao paciente, o que caracteriza emergência, nos termos da Lei n. 9.656 /98 e da Resolução n. 1.451/95 do Conselho Federal de Medicina. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656 /98. Súmula nº 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Limitação da internação da paciente a doze horas, com base na Resolução CONSU nº 13/1998. Descabimento. Norma hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656 /98, que não pode criar limitações por esta não disciplinadas. Código de Defesa do Consumidor . Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078 /1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Alegação de omissão dolosa de doença crônica preexistente. Má-fé que não se presume. Ausência de realização de exame médico admissional. Assunção de riscos pela seguradora. Internação de urgência. Súmula nº 105 deste Tribunal. Precedentes desta E. Corte. Hipótese de emergência que afasta, de todo modo, a incidência de carência fundada em cobertura parcial temporária. Dano moral. Descabimento. Mero descumprimento contratual que não enseja prejuízo à honra do requerente. Indenização indevida. Sentença parcialmente reformada. Sucumbência que passa a ser recíproca. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO para afastar a indenização por danos morais.

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM MÉDICO ANESTESIOLOGISTA E INSTRUMENTADOR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. OS CUSTOS COM A EQUIPE MÉDICA OU PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA DEVEM SER REEMBOLSADOS NOS LIMITES ESTABELECIDOS NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES. ESTA ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL, DE REEMBOLSO DE ACORDO COM TABELA PREVIAMENTE AJUSTADA, É COMPATÍVEL COM O DISPOSTO NO ART. 12 , VI DA LEI 9.656 /98. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ SE FIRMOU NO SENTIDO DE QUE O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS COM PROFISSIONAL OU HOSPITAL NÃO CONVENIADO SOMENTE É EXIGÍVEL EM CASOS ESPECIAIS, COMO (I) INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NO LOCAL; (II) RECUSA DO HOSPITAL CONVENIADO EM RECEBER O PACIENTE; (III) INEXISTÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO NA REDE ASSISTENCIAL. CONTUDO, OS MÉDICOS ANESTESISTAS, EM GERAL, NÃO SÃO CREDENCIADOS A NENHUM PLANO DE SAÚDE E POR ISSO COBRAM SEUS HONORÁRIOS DIRETAMENTE DOS PACIENTES. NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, OS ANESTESIOLOGISTAS DECIDIRAM SE DESCREDENCIAR DOS PLANOS DE SAÚDE, PASSANDO A EXERCER SEU TRABALHO DE FORMA AUTÔNOMA, EMITINDO RECIBO PARA OS PACIENTES BUSCAREM RESSARCIMENTO DOS PLANOS DE SAÚDE, QUE, POR SUA VEZ, TÊM A OBRIGAÇÃO DE EFETUAR O REEMBOLSO, NA FORMA DO ART. 8º, I DA RN 465/2021. O PLANO DE SAÚDE NÃO COMPROVOU QUE POSSUI MÉDICO ANESTESIOLOGISTA CREDENCIADO A FIM DE JUSTIFICAR O REEMBOLSO PARCIAL, DEVENDO SER MANTIDA A SENTENÇA. A RECUSA DE REEMBOLSO É ABUSIVA E CONSTITUI FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. ENTRETANTO, QUANTO AO INSTRUMENTADOR, ASSISTE RAZÃO AO APELANTE, NÃO SENDO O CASO DE REEMBOLSO INTEGRAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 209 E 339 DESTE TRIBUNAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO EM R$5.000,00 PARA CADA AUTOR QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, E AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.