Prótese Importada em Jurisprudência

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PROTESE IMPORTADA E MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO - EQUIPAMENTO MAIS ADEQUADO- COBERTURA DEVIDA. É devida a cobertura da prótese indicada pelo médico como sendo adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente. Ainda que se admita a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, nos termos do § 4º do artigo 54 do CDC , mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direitos que exclui do plano de saúde o custeio de prótese, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, adequada e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.

PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com artrose nos joelhos. Prescrição de "artroplastia total dos joelhos". Negativa de cobertura da prótese importada. Não comprovação, pelo autor, de que a prótese importada era imprescindível. Autor que optou pela prótese importada. Existência de outras opções de próteses. Perícia que concluiu pela inexistência de justificativas para a solicitação de marca específica. Requisição de prótese de marca ou fornecedor comercial exclusivos vedada pelo Conselho Federal de Medicina. Resolução 1.956/2010. Plano de saúde que não é obrigado a fornecer a prótese importada, nesse caso. Obrigação, contudo, de custear a prótese, pois é imprescindível à cirurgia. Limitação da condenação ao valor da prótese nacional. Sentença parcialmente reformada, para limitar a condenação ao valor da prótese nacional. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido.

REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INSUBSISTÊNCIA. DESNECESSIDADE DA PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. MATÉRIA MERAMENTE DOCUMENTAL E JÁ CONSTANTE NOS AUTOS. MAGISTRADO QUE É O DESTINATÁRIO DA PROVA. PREFACIAL REJEITADA. MÉRITO. AUTOR PORTADOR DE ARTROSE EM JOELHO. NECESSÁRIO PROCEDIMENTO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA. NEGATIVA DO PLANO QUANTO AO MATERIAL. PRÓTESE QUE CONSTA EXPRESSAMENTE NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS, SEM DISTINÇÃO DE ORIGEM. PEDIDO MÉDICO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA ABUSIVA. CUSTEIO PELO PLANO QUE SE IMPÕE. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. ART. 46 DA LEI N. 9.099 /1995. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor que foi submetido ao procedimento cirúrgico de artroplastia total de joelho direito. Negativa da ré em fornecer o material indicado pelo médico assistente, sob a alegação de que se trata de prótese importada. Contrato anterior à Lei nº 9.656 /98. Irrelevância. Súmula 100 , TJSP. Compete ao médico que atende o beneficiário analisar os materiais que entende necessários à cirurgia. Proibida a exclusão de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico. Art. 10 , VII , Lei nº 9.656 /98. Ré que não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de similar nacional. Autor que apresentou justificativa médica para a utilização da prótese importada. Abusividade da ré reconhecida. Precedentes desta Corte. Sentença mantida. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES. DEMANDA AJUIZADA EM FACE DE UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS E UNIMED SANTA CATARINA. DIAGNÓSTICO DE ARTROSE NO QUADRIL. INDICAÇÃO PARA O FORNECIMENTO DE PRÓTESE IMPORTADA. NEGATIVA DAS RÉS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DAS RÉS. PRELIMINARES. 1) SUSCITADA A ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED FLORIANÓPOLIS. COOPERATIVA MÉDICA DIVERSA DA CONTRATADA MAS A ELA FILIADA E COOBRIGADA À PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS NOS TERMOS DO ESTATUTO DA FEDERAÇÃO ESTADUAL. PESSOAS JURÍDICAS AUTÔNOMAS PORÉM COOBRIGADAS. INCIDÊNCIA, AINDA, DA TEORIA DA APARÊNCIA. USO DA MESMA MARCA E ATUAÇÃO CONJUNTA PERANTE O CONSUMIDOR. 2) INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO PELA RESCISÃO DO CONTRATO SCSAÚDE. ATO JURÍDICO ENTRE UNIMED E ESTADO LEVADO A EFEITO APÓS A PROPOSITURA DA AÇÃO. IRRELEVÂNCIA. AVENÇA VIGENTE À ÉPOCA DO AJUIZAMENTO. OBRIGAÇÃO E PERTINÊNCIA SUBJETIVA RECONHECIDAS. PRELIMINAR AFASTADA. 3) CERCEAMENTO DE DEFESA EM FACE DA NÃO REALIZAÇÃO DE PERÍCIA TÉCNICA PARA JUSTIFICAR A ADEQUAÇÃO DO FORNECIMENTO DE PRÓTESE NACIONAL NO CASO CONCRETO. DESNECESSIDADE. PROVAS MÉDICAS SUFICIENTES E QUE INDICAM A ESSENCIALIDADE DA PRÓTESE IMPORTADA. EXEGESE DO ART. 130 DO CPC/73 . CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE. MÉRITO. SOLICITAÇÃO MÉDICA TAXATIVA. SUBSTITUIÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL POR PRÓTESE IMPORTADA. IMPRESCINDIBILIDADE DA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA, ATESTADA POR MÉDICO ESPECIALISTA, COMO CONDIÇÃO NECESSÁRIA AO ABSOLUTO SUCESSO DO PROCEDIMENTO. ADEMAIS, PRÓTESE QUE NÃO SE ENQUADRA NAS HIPÓTESES DE EXCLUSÃO. CLÁUSULA DE PROIBIÇÃO QUE VEDA APENAS O FORNECIMENTO DE PRÓTESES IMPORTADAS NÃO NACIONALIZADAS, ASSIM COMPREENDIDAS AQUELAS IMPORTADAS DE MANEIRA ILEGAL. COBERTURA DEVIDA. IMPOSSIBILIDADE DE INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DO CONTRATO EM PREJUÍZO DO CONSUMIDOR (ART. 51 , IV E § 1º DO CDC ). LEI N. 9656 /1998 E RESOLUÇÕES DA ANS QUE ESTABELECEM COBERTURAS MÍNIMAS E QUE NÃO SE CONSTITUEM EM NORMAS COGENTES DE INCIDÊNCIA ABSOLUTA COM VISTAS A RESTRINGIR DIREITOS. DEVER DE FORNECIMENTO QUE DEVE SER MANTIDO. RECURSO ADESIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VERBA FIXADA NA SENTENÇA QUE NÃO REMUNERA CONDIGNAMENTE O CAUSÍDICO. GRAU DE ZELO DO TRABALHO JURÍDICO PRESTADO, NATUREZA E IMPORTÂNCIA DA AÇÃO E TEMPO DISPENSADO QUE JUSTIFICAM A MAJORAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO DESNECESSÁRIO.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA –REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE IMPORTADA – PRÓTESE SOLICITADA POR MÉDICO ESPECIALISTA – PROVAS QUE DEMONSTRAM A INEXISTÊNCIA DE PRÓTESE SIMILAR NACIONAL – COBERTURA DEVIDA – NEGATIVA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEMORA PARA A LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO – CIRCUNSTÂNCIAS QUE EXTRAVASAM O MERO DISSABOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 8ª C. Cível - XXXXX-17.2017.8.16.0014 - Londrina - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ADEMIR RIBEIRO RICHTER - J. 23.09.2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO MÉDICO. TUTELA DE URGÊNCIA. UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE. REQUISITOS PREENCHIDOS - A apuração a ser empreendida para o deferimento do pedido de tutela de urgência corresponde a um juízo precário de probabilidade do direito da parte, no âmbito do qual também se faz necessária a averiguação concreta do risco de grave prejuízo na hipótese de se aguardar o provimento final do processo. Privilegia-se, a depender dos elementos que instruem os autos, a perspectiva do médico que acompanha o paciente e que, a partir de seus conhecimentos técnicos, melhor pode promover a avaliação das opções terapêuticas existentes para aquela pessoa específica. Configurados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e considerada a reversibilidade dos efeitos da decisão, deve ser concedida a tutela de urgência. (DES. MARCELO PEREIRA DA SILVA) v .v. Considerada a estreita via de cognição sumária e a acentuada complexidade técnica inerente à matéria, não há que se deferir, em sede de tutela de urgência, pedido para a realização de procedimento médico com insumos específicos e de alto valor quando não atestada, por laudo do NatJus ou excertos da literatura médica, sua superioridade em relação àqueles fornecidos pelo SUS e comumente utilizados por profissionais de saúde. (DES. RUI DE ALMEIDA MAGALHÃES)

EMENTA: REMESSA NECESSÁRIA - APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO À SAÚDE - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES PÚBLICOS - POSSIBILIDADE DO ESTADO FIGURAR NO POLO PASSIVO - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE - LISTA DE ESPERA - INEXISTÊNCIA DO ÓBICE - PROTESE IMPORTADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. A parte necessitada possui o direito de litigar em face de qualquer dos entes federados, de forma isolada ou conjuntamente, conforme estabelecido pelo Plenário do Excelso Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE XXXXX ED/SE. Ainda que não haja a inclusão da União no polo passivo, o ente a quem foi direcionada a obrigação poderá pleitear, por vias próprias, eventual ressarcimento das despesas despedidas com o tratamento que não seria de sua competência primária, a teor do precedente mencionado. Se o autor comprova, por provas idôneas, a necessidade da cirurgia pretendida, bem como a urgência em sua realização, deve ser reconhecido o direito invocado na inicial, configurando a negativa do Estado ofensa ao direito à saúde garantido constitucionalmente. A alegação de que a prótese importada possui maior durabilidade do que a prótese nacional não é argumento válido para justificar o fornecimento de tratamento diverso do disponibilizado na rede pública de saúde.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA. PROCEDIMENTO AUTORIZADO PELO PLANO MEDIANTE O IMPLANTE DE PRÓTESE NACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE IMPORTADA. AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO. INEXISTÊNCIA DE PROVAS QUANTO À NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA PARA SUCESSO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. EXISTÊNCIA DE PRÓTESE NACIONAL SIMILAR À IMPORTADA COM RESULTADO SATISFATÓRIO. DIREITO AO VALOR DO PROCEDIMENTO COM PRÓTESE NACIONAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às disposições do Código Consumerista (Lei nº 8.078 /90) no que pertine ao mercado de prestação de serviços médicos, como se extrai da intelecção do art. 35 da Lei nº 9.656 /98 e da Súmula nº 469 do STJ. 2. É abusiva a negativa de cobertura de material importado necessário à realização de cirurgia coberta pelo plano de saúde, quando inexiste similar nacional. Precedentes do STJ e desta Corte. 3. Existindo similar nacional, a autora deixou de comprovar a necessidade da escolha pela prótese importada em detrimento da nacional, não havendo que se falar em abusividade pela ausência de cobertura de material importado. 4. Inexistindo prova da necessidade de utilização de material importado, a autora beneficiária, ao autorizar e pagar uma prótese importada, assumiu o risco quanto ao custo de sua escolha, não podendo agora exigir que a operadora do plano de saúde assuma os valores por ela adimplidos. 5. Autorizado o procedimento cirúrgico da autora com o uso de material nacional de qualidade similar ao importado, deve a operadora do plano de saúde arcar com os custos que cobriria no caso de utilização de material nacional, ficando a paciente responsável pelo pagamento da diferença quanto ao uso do material importado. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.