Dever de Cobertura da Enfermidade Inconteste em Jurisprudência

CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. AUTORA SOB TRATAMENTO DE GLAUCOMA. PRESCRIÇÃO DE TOMOGRAFIA ÓPTICA MONOCULAR. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PAUTADA NA ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS. INSUBSISTÊNCIA. DEVER DE COBERTURA DA ENFERMIDADE INCONTESTE . OBRIGATORIEDADE DA RÉ DE FORNECER O TRATAMENTO, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO COOPERADO. ROL DA ANS APENAS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA NÃO CONFIGURADAS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS INICIAIS. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, Apelação n. XXXXX-37.2019.8.24.0008 , do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Marcus Tulio Sartorato , Terceira Câmara de Direito Civil, j. 28-04-2020).

CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. AUTORA SOB TRATAMENTO DE GLAUCOMA. PRESCRIÇÃO DE TOMOGRAFIA ÓPTICA MONOCULAR. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PAUTADA NA ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS. INSUBSISTÊNCIA. DEVER DE COBERTURA DA ENFERMIDADE INCONTESTE. OBRIGATORIEDADE DA RÉ DE FORNECER O TRATAMENTO, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO COOPERADO. ROL DA ANS APENAS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA NÃO CONFIGURADAS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS INICIAIS. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, Apelação n. XXXXX-37.2019.8.24.0008, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Marcus Tulio Sartorato, Terceira Câmara de Direito Civil, j. Tue Apr 28 00:00:00 GMT-03:00 2020).

APELAÇÃO. Plano de saúde. Diagnostico de LEUCEMIA, seguido de TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. Negativa de fornecimento de medicamento (Ruxolitinib – Jakavi). Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de tratamento afeto à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Inteligência da súmula 95 do TJSP. Suposta ausência de previsão do procedimento no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Indenização moral. Manutenção. Recusa injustificada da cobertura do tratamento que extrapolou o aborrecimento cotidiano (ocorrida em meio à situação fragilizada pela qual passava a consumidora em razão de gravíssima enfermidade que lhe acomete). Quantum fixado com parcimônia (R$ 10.000,00). Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO com OBSERVAÇÃO (recolhimento diferido de diferença de preparo).

CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. AUTORA SOB TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA COM METÁSTASE NOS OSSOS, PULMÃO E LINFONODOS. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO (RIBOCICLIBE, FULVESTRANTO E DENOSUMABE) DURANTE A TERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA DOS FÁRMACOS. ALEGADA A AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS. INSUBSISTÊNCIA. DEVER DE COBERTURA DA ENFERMIDADE INCONTESTE. OBRIGATORIEDADE DA RÉ DE FORNECER O TRATAMENTO, CONFORME PRESCRITO PELA MÉDICA COOPERADA. ROL DA ANS APENAS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA NÃO CONFIGURADAS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS INICIAIS. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO PREJUDICADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Quando o plano de saúde contratado abrange a possibilidade de tratamento quimioterápico, não há razão que justifique a negativa da utilização dos medicamentos que lhe assegurem maior eficiência, pois se existe a possibilidade de melhora na saúde do paciente, por certo, o procedimento não pode ser negado ao argumento de possuir caráter experimental ou ainda por não estar previsto em rol meramente exemplificativo.

CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. RECURSO DA RÉ E ADESIVO DA AUTORA. SEGURADA SOB TRATAMENTO DE MEMBRANA NEOVASCULAR COROIDEANA - MNC. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (ELYA). NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO PAUTADA NA ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS E DE SUPOSTO CARÁTER EXPERIMENTAL ("USO OFF-LABEL"). INSUBSISTÊNCIA. DEVER DE COBERTURA DA ENFERMIDADE INCONTESTE. OBRIGATORIEDADE DA RÉ DE FORNECER O TRATAMENTO, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO COOPERADO. ROL DA ANS APENAS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA NÃO CONFIGURADAS. INSURGÊNCIA CONTRA A FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR DA CAUSA. ALEGAÇÃO DE QUE O MONTANTE ABRANGE PEDIDOS REJEITADOS NA ORIGEM E É INCAPAZ DE REFLETIR O REAL PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO PELA AUTORA. INSUBSISTÊNCIA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA RECONHECIDA. ÔNUS SUCUMBENCIAL DISTRIBUÍDO PROPORCIONALMENTE ENTRE AS PARTES. ADEMAIS, FIXAÇÃO BASEADA NO VALOR DA CONDENAÇÃO QUE RESULTARIA EM QUANTIA IRRISÓRIA. PLEITO REJEITADO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA AUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA DA CIRURGIA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL, COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA E TRISSEGMENTECTOMIAS, SOB O FUNDAMENTO DE NÃO TER SIDO CUMPRIDO O PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO INCONTROVERSA, ATESTADA POR PROFISSIONAL COMPETENTE. DEVER DE COBERTURA INCONTESTE. DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADORA DE CARCINOMA COM CÉLULAS CLARAS E TECIDO HEPÁTICO MADURO COM ESTEATOSE SEVERA. ABALO ANÍMICO EVIDENCIADO, DIANTE DA GRAVIDADE DA ENFERMIDADE, QUE INCLUSIVE OCASIONOU O ÓBITO DA BENEFICIÁRIA DURANTE O TRAMITAR PROCESSUAL. QUANTUM A SER ARBITRADO EM CONSONÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS RECURSAIS INCABÍVEIS NA ESPÉCIE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. PRELIMINAR. JUSTIÇA GRATUITA. REQUISITOS PREENCHIDOS. CONCESSÃO DA BENESSE. MÉRITO. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE ALICERÇADA NO FATO DE QUE O TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO SERIA OFF LABEL. OBRIGATORIEDADE DA ACIONADA, CONTUDO, DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO APROVADO PELA ANVISA E COM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS PARA O CASO DO ADERENTE DO PLANO. PRECEDENTES DO STJ. DEVER DE COBERTURA INCONTESTE. NEGATIVA ABUSIVA. RESSARCIMENTO DEVIDO, COM DESCONTO DO PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. CONDUTA DA OPERADORA QUE, POR SI SÓ, NÃO CARACTERIZA LESÃO INDENIZÁVEL. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL ENFRENTADA PELO USUÁRIO, O QUAL CUSTEOU O FÁRMACO. MERO DISSABOR DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DEVER DE INDENIZAR AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. PRELIMINAR. JUSTIÇA GRATUITA. REQUISITOS PREENCHIDOS. CONCESSÃO DA BENESSE. MÉRITO. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE ALICERÇADA NO FATO DE QUE O TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO SERIA OFF LABEL. OBRIGATORIEDADE DA ACIONADA, CONTUDO, DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO APROVADO PELA ANVISA E COM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS PARA O CASO DO ADERENTE DO PLANO. PRECEDENTES DO STJ. DEVER DE COBERTURA INCONTESTE . NEGATIVA ABUSIVA. RESSARCIMENTO DEVIDO, COM DESCONTO DO PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. CONDUTA DA OPERADORA QUE, POR SI SÓ, NÃO CARACTERIZA LESÃO INDENIZÁVEL. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL ENFRENTADA PELO USUÁRIO, O QUAL CUSTEOU O FÁRMACO. MERO DISSABOR DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DEVER DE INDENIZAR AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, RECURSO CÍVEL n. XXXXX-22.2021.8.24.0047 , do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Margani de Mello , Segunda Turma Recursal, j. 14-02-2023).

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA PLEITEADO PELO RECORRIDO NÃO CONHECIDA. INDEFERIMENTO DA BENESSE NA SENTENÇA. INEXISTÊNCIA DE INTERPOSIÇÃO DE RECURSO. DISPENSA DO RECOLHIMENTO DE CUSTAS EM PRIMEIRO GRAU. MÉRITO. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DE COBERTURA BASEADA NA INOBSERVÂNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE FOI ATESTADA PELO MÉDICO ESPECIALISTA. PRAZO DE 24 HORAS EXPRESSAMENTE ESTABELECIDO NO CONTRATO E NO ARTIGO 12, V, 'C, DA LEI N. 9.656 /98. SÚMULA 597 , DO STJ. DISPOSIÇÕES DA RESOLUÇÃO CONSU N. 13/1998 QUE NÃO AFASTAM, NO CASO, O DEVER DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NEGATIVA DE COBERTURA EM MOMENTO DE FRAGILIDADE DO RECORRIDO, PORTADOR DE ENFERMIDADE, QUE NECESSITAVA DO PROCEDIMENTO COM URGÊNCIA. ABALO ANÍMICO INDENIZÁVEL. DEVER DE INDENIZAR MANTIDO. PEDIDO DE MINORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. NÃO ACOLHIMENTO. QUANTIA QUE ATENDE OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE –COBERTURA DE “HOME CARE”– NEGATIVA – AUTOR PORTADOR DE PARKINSONISMO ATÍPICO – ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE, NECESSITANDO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM TEMPO INTEGRAL - DECLARAÇÃO MÉDICA INDICANDO A NECESSIDADE DE “HOME CARE” – NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE DECIDIR QUAL O PROCEDIMENTO MÉDICO MAIS ADEQUADO AO CASO – CLÁUSULAS LIMITATIVAS ABUSIVAS, À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DEVER DE COBERTURA DE CUIDADOS TIPO “HOME CARE” – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO – SITUAÇÃO QUE NÃO EXTRAPOLOU O MERO DISSABOR – DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE – CONDENAÇÃO A ESSE TÍTULO AFASTADA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA RECONHECIDA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - XXXXX-21.2018.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 07.02.2022)