Autorização para Realização de Procedimento Cirúrgico em Jurisprudência

CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. POSTERIOR CANCELAMENTO DA APÓLICE NO PERÍODO DE PREPARAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICO. SINISTRO OCORRIDO DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO SECURITÁRIO. DEVER DE COBERTURA. REVOGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO. CONDUTA ABUSIVA DO FORNECEDOR. CANCELAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVIAMENTE AUTORIZADO. MULTA COMINATÓRIA. FIXAÇÃO PROPORCIONAL. 1. Trata-se hipótese de aplicação das regras consumeristas, a teor do que disciplina a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2. A revogação de autorização para tratamento cirúrgico em função do cancelamento da apólice, verificada durante a preparação pré-operatória, viola a boa-fé objetiva, por isso não produz efeitos, configurando ainda conduta abusiva da seguradora/operadora, uma vez que o evento danoso à saúde do segurado, objeto do contrato, comprovadamente ocorrera na vigência do contrato. 3. Agravo interno parcialmente provido para, em homenagem aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e simetria, reduzir o valor da multa diária e do seu limite. 4. Agravo de instrumento provido para determinar a realização da cirurgia, às expensas da agravada.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMORA DO PLANO DE SAÚDE PARA A AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. HIPÓTESE NA QUAL A PARTE AUTORA REQUEREU AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, PROVIDÊNCIA SOMENTE ALCANÇADA APÓS O DEFERIMENTO DE REQUERIMENTO DE NATUREZA LIMINAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A RÉ NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL NO VALOR DE R$ 5.000,00. COMPROVADA A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE SE REVELA CONDIZENTE COM AS BALIZAS DO MÉTODO BIFÁSICO. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA. 1. " Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 3º O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro"(Lei 8078 /90)" 2. "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação." (Súmula nº 343 do TJRJ); 3. In casu, restou evidenciada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico do autor para reparação de herniorrafia inguinal unilateral ; 4. Desta feita, não há como prevalecer a tese de defesa na qual afirma que não houve negativa de autorização, uma vez que não produziu qualquer prova de suas alegações, sendo certo que a cirurgia foi realizada em razão da liminar deferida pelo Juízo; 5. Impende salientar que o atraso na realização do procedimento não caracteriza fortuito externo capaz de afastar o nexo causal, porquanto inerente à atividade do plano de saúde; 6. Dessa forma, verifica-se que a demandada não se desincumbiu do seu ônus de produzir prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito dos Requerentes, na forma exigida pelo art. 373 , inciso II , do Novo Código de Processo Civil e pelo art. 14 , § 3º , do Código de Defesa do Consumidor ; 7. Incidência da Súmula 339 TJERJ: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. 8. Dano moral razoavelmente arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que atende aos parâmetros do método bifásico. Precedentes; 9. Recurso desprovido, nos termos do voto do Relator.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. Paciente idosa. Necessidade de realização de tratamento cirúrgico comprovada documentalmente. Urgência incontroversa. Demora injustificada para autorização da cirurgia. Violação ao disposto nos artigos 35-C , da Lei n.º 9.656 /98 e 9º, § 3º da Resolução Normativa nº 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dever da operadora de plano de saúde de observância do direito à saúde. Procedimento realizado após o deferimento da tutela de urgência. Erro verificado na classificação da solicitação, que resultou no atraso reclamado. Falha na prestação dos serviços. Responsabilidade civil solidária. Artigo 932 , inciso III , do Código Civil . Cabimento da pretensão indenizatória. Dano moral configurado in re ipsa. Incidência do verbete nº 339 , da Súmula de Jurisprudência deste Tribunal. Verba corretamente arbitrada. Pretensão ressarcitória não apreciada. Julgamento citra petita. Matéria devolvida ao Tribunal (art. 1.013 , § 3º , inciso III , do CPC ). Honorários médicos e serviço de anestesiologia comprovadamente pagos. Reembolso devido. Necessidade de observância da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela da operadora do serviço de saúde. Desprovimento do primeiro e segundo apelos. Terceiro recurso parcialmente provido.

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUJO PEDIDO É CUMULADO COM O DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA EXCESSIVA PARA A CONCESSÃO DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROVIDÊNCIA ADOTADA APÓS A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA NA LIDE. REFORMA DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. Versa a lide sobre típica relação de consumo sujeita às disposições da Lei nº 8.078 , de 1990 ( Código de Defesa do Consumidor ). A obrigação de fazer verifica-se cumprida por força da tutela jurisdicional antecipada na lide, o que não implica a perda superveniente do interesse de agir e desafia a apreciação do mérito correspondente, inclusive no tocante à necessidade de se confirmar ou não a tutela provisória deferida. No mérito, logrou o autor comprovar a necessidade de realização da cirurgia descrita na petição inicial, bem assim haver solicitado, oportunamente, a respectiva autorização perante a operadora do plano de saúde. Demanda ajuizada pelo consumidor, após mais de três meses de espera pela liberação administrativa da autorização e materiais necessários à realização da aludida cirurgia. O conjunto probatório nos autos, cujo teor corrobora a alegação de demora excessiva da operadora do plano de saúde em atender à necessidade do beneficiário. De outro lado, tem-se que as rés não comprovaram a regularidade da prestação do serviço, tampouco demonstraram que o atraso na liberação da autorização e materiais cirúrgicos teria ocorrido por culpa exclusiva do autor ou de terceira pessoa. Cuida-se de ônus que lhes foi legalmente conferido, consoante o disposto nos incisos I e II , do § 3º , do art. 14 , do CDC , independentemente da inversão do ônus da prova a que se refere o inciso VIII, do art. 6º, do mesmo Diploma legal, a qual também se verifica operada no curso da lide. Caracterizada a falha na prestação do serviço das rés, que excederam prazo razoável à liberação da autorização e materiais necessários à realização da cirurgia de que necessitava o demandante, sendo a demora injustificada mesmo em se tratando de cirurgia de caráter não emergencial. O fornecedor de serviços responde pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos, independentemente da existência de culpa. Inteligência do art. 14 , do CDC . O dano moral se verifica configurado, consubstanciado na violação dos direitos da personalidade do autor, a par da angústia e sofrimento por este experimentados, em decorrência da falha na prestação dos serviços das demandadas. A verba indenizatória deve ser arbitrada com observância dos princípios constitucionais da proporcionalidade, da razoabilidade, sem implicar o enriquecimento sem causa do seu beneficiário. O quantum deve corresponder, outrossim, a uma soma que possibilite compensar os danos causados ao ofendido. Valor arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), que se verifica adequado aos aludidos critérios e princípios. Reforma da sentença. Redistribuição dos ônus de sucumbência em desfavor das rés. Recurso a que se dá parcial provimento.

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. AGRAVAMENTO DA DOENÇA E MORTE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. Não obstante a guia de solicitação de procedimento cirúrgico emitido por médico, acompanhado do relatório justificando a necessidade de tal cirurgia, o pedido de autorização não foi liberado pelas seguradoras no prazo previsto no art. 3º, XIII, da Resolução Normativa nº 259 da ANS, para procedimento de caráter eletivo. 2. Se considerarmos que na referida guia de solicitação constava que a data sugerida da cirurgia pelo médico foi 20/06/2018, 07 (sete) dias após a solicitação de autorização junto ao plano de saúde (13/06/18), presume-se que haveria risco de vida do paciente, tendo em vista o curto prazo entre a data da solicitação e a data sugerida pelo médico para a cirurgia. 3. De uma forma ou de outra, houve a negligência/falha na prestação de serviço por parte das apeladas. 4. Por se tratar de contrato de seguro de saúde, a merecer especial regulamentação pelo ordenamento jurídico pátrio, e, coadunando com o princípio da dignidade da pessoa humana, é certo que o consumidor merece especial proteção quando o serviço contratado visa garantir-lhe a própria saúde e integridade física. 5. A má prestação do serviço por parte das seguradoras de plano de saúde, revela ofensa ao princípio da boa-fé contratual, gerando, assim, a falta de segurança que é esperada nos serviços de assistência à saúde contratada. 6. A demora injustificada na liberação do procedimento cirúrgico, demonstrada a necessidade na sua realização, caracteriza ato ilícito e inadimplemento contratual por parte das seguradoras. 7. A referida demora causou transtornos à apelante, que ultrapassaram em muito os meros aborrecimentos ou dissabores cotidianos, haja vista que houve o agravamento do estado de saúde do segurado, considerando, ainda, que este veio a óbito. 8. Certo é que a apelante já estava fragilizada devido ao mal que afligia seu cônjuge, mas a demora injustificada para prestar cobertura insere-se na cadeia de acontecimentos como uma concausa do evento danoso. Assim, é cabível a condenação do plano de saúde ao pagamento de dano moral. 9. O STJ tem consagrado que a valoração do dano moral deve observar a sua dupla função: compensatória e penalizante. 10. Recurso parcialmente provido.

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Pedido para realização de cirurgia na coluna por via endoscópica. Negativa de cobertura dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico, sob alegação de não haver cobertura contratual. Prescrição médica. Negativa de cobertura que se entremostra abusiva, pois compete ao médico que acompanha o autor indicar o tratamento mais adequado à sua patologia. Súmula n. 102 do TJSP. Proibida a exclusão de cobertura de material ligado ao ato cirúrgico. Art. 10 , VII , Lei nº 9.656 /98. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.

Planos de saúde – Demora na realização de procedimento cirúrgico. Autor vítima de acidente de trânsito, que ocasionou a fratura da clavícula esquerda. Hospital determinou que esperasse em casa até o plano de saúde liberar a autorização para a intervenção. A necessidade de realização de cirurgia é incontroversa. Demora do plano de saúde. Danos morais caracterizados. O valor fixado em primeiro grau, de R$ 20.000,00, que se revela adequado e proporcional. Manutenção. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

EMENTA: CIVIL. REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ILÍCITO CONTRATUAL CARACTERIZADO. - Reconhecida pela perícia médica judicial a necessidade da realização de procedimento cirúrgico para o tratamento de esquistossomose hepatoesplênica avançada, caracteriza ilícito contratual e negativa de sua realização com cobertura pelo plano de saúde - Caracteriza dano moral indenizável a negativa de autorização da realização de cirurgia para o tratamento de doença grave - Os gastos feitos pelo usuário do plano de saúde para a realização particular do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, no período de sua vigência, devem ser indenizados quando reconhecida a obrigação de cobertura para o tratamento.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DEMORA NO FORNECIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DEMORA INJUSTIFICADA. AUTORA QUE DIANTE DO IMINENTE RISCO A QUE FICOU SUBMETIDA PELA DEMORA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ENSEJOU FLAGRANTE FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO PACIENTE QUANTO À PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE CONTRATADO, RESPALDA, POR CONSEQUÊNCIA, A CONDENAÇÃO À REPARAÇÃO DO DANO MORAL. SÚMULAS 209 , 307 E 309 DO TJERJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DE R$ 15.000,00 QUE OBSERVOU OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSA AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COMPLETO, INCLUINDO O FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECÍFICOS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA NEGADA PELO JUÍZO A QUO E CONCEDIDA NO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INCONFORMISMO DO AUTOR. ANÁLISE DO MÉRITO 1. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DO CDC E PREMISSA DA SÚMULA 469 DO STJ. 2. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE CONSUBSTANCIADA EM INÚMERAS EXIGÊNCIAS E SUBMISSÕES DO PEDIDO MÉDICO À ANÁLISE DE SUCESSIVAS JUNTAS MÉDICAS. FUNDAMENTOS EVASIVOS E SEM ESCLARECIMENTO DOS CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA O DEFERIMENTO. EVIDENTE ATITUDE PROCRASTINATÓRIA. ABUSIVIDADE. IMOTIVADA RECUSA DE COBERTURA PARA OS MATERIAIS CIRÚRGICOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, ESSENCIAIS PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO E PARA CURA DO PACIENTE. FLAGRANTE CONTRASSENSO DA OPERADORA DIANTE DA PRÉVIA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. 3. ADEMAIS, NÃO COMPETE À OPERADORA DE SAÚDE DEFINIR QUAL TRATAMENTO MÉDICO É RECOMENDADO AO SEGURADO, INCLUÍDO O TIPO DE MATERIAL CIRÚRGICO QUE MELHOR APROVEITA AO CASO DE SUA PATOLOGIA. CASSAÇÃO DEFINITIVA DA DECISÃO AGRAVADA. MEDIDA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.