Autorização para Tratamento Home Care em Jurisprudência

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. NEGATIVA DE COBERTURA. SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR DENOMINADO "HOME CARE". PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO QUE CONSTITUI CONTINUIDADE DO TRATAMENTO HOSPITALAR. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. CLÁUSULA DE NÃO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO HOME CARE QUE SIGNIFICA A TRANSFERÊNCIA DAS CONDIÇÕES DO HOSPITAL PARA A RESIDÊNCIA DA PACIENTE. FORNECIMENTO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM TEMPO INTEGRAL, MEDICAÇÃO PRESCRITA, DIETA ENTERAL, CAMA E COLCHÃO, ASPIRADOR, INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO, INCLUSIVE LUVAS, GAZES, FRALDAS E SERINGAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. As regras de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde são verdadeiros princípios constitucionais que irradiam para todo o ordenamento jurídico, especialmente à norma consumerista de 1990 e posteriormente, em 1998, à Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656 /98). 2. Aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes, haja vista que o negócio entabulado caracteriza típica relação de consumo, nele divisando-se, perfeitamente, as figuras do fornecedor e do consumidor. 3. In casu, a Unimed Fortaleza se nega a custear integralmente o tratamento domiciliar prescrito para a Autora, atualmente com 90 anos de idade e usuária do plano de saúde desde o ano de 1997, fl. 15, que recebeu alta hospitalar após certo período internada, diante de um quadro clínico de AVC cardioembólico, com fibrilação atrial crônica, que lhe acarretou diversas sequelas motoras, como hemiplegia à direita e disfagia neurogência, afasia, bexiga neurogência, com necessidade de sondagem contínua, tendo como intercorrências pneumonia aspirativa e sepse. 4. A médica assistente asseverou que a paciente é totalmente dependente para atividades habituais, com necessidade de sondagem vesical de demora e sonda nasoenteral para alimentação, correndo risco de sangramento diante do uso contínuo de anticoagulantes. 5. O serviço de Home Care é uma alternativa para paciente que tem indicação médica de internação hospitalar, mediante o qual recebe os cuidados através de equipe qualificada. Estão incluídos no referido serviço o fornecimento de equipamentos, materiais necessários à realização do serviço e suporte técnico (profissionais de saúde). 6. A situação da Autora, bem como a existência de prescrição médica, demonstra indubitavelmente a necessidade de cuidados de profissional habilitado 24 (vinte e quatro) horas por dia, não se tratando de mera comodidade por parte da família, mas de cuidados exigidos que não podem ser dispensados pelo mero cuidador. 7. Além do que, tratando-se de internação domiciliar, deve ser transferida todas as condições do hospital, uma vez que se trata de extensão do tratamento hospitalar, com o fornecimento de cama hospitalar e colchão apropriados, além de aspirador e material próprios, bem como luva, gaze, fraldas, seringas e demais insumos necessários ao tratamento do paciente, conforme prescrição médica. 8. O tratamento ora postulado é o mesmo que teria a parte em caso de hospitalização. Logo, não acarreta ao Apelado nenhum prejuízo a possibilidade de abranger, no plano de saúde, a cobertura do tratamento domiciliar. 9. A prestação de serviços de Home Care engloba ainda, além dos materiais e insumos necessários ao tratamento domiciliar adequado, os relacionados à alimentação e medicação prescritos por médico, sendo devido, no caso, o custeio da alimentação enteral e equipamento necessário à sua manipulação, assim como da medição necessária ao tratamento da paciente. 10. Recurso conhecido e provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação nº XXXXX-11.2016.8.06.0001 em que é apelante Margarida Maria Castro Caldas da Silveira e Apelado Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. ACORDAM os Desembargadores integrantes desta 3ª Câmara de Direito Privado, por unanimidade de votos, em conhecer do presente Recurso de Apelação para julgar-lhe PROVIDO, nos termos do voto do eminente Relator. Fortaleza, 28 de agosto 2019. Desa. Maria Vilauba Fausto Lopes Presidente do Órgão Julgador Des. Sérgio Luiz Arruda Parente Relator

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO SERVIÇO HOME CARE. AUTORA IDOSA. CONJUNTO PROBANTE SUFICIENTE. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA QUANTO AO FORNECIMENTO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM APURADO PELA UTILIZAÇÃO DO MÉTODO BIFÁSICO. RECURSOS NÃO PROVIDOS. Responsabilidade civil objetiva. Teoria do risco do empreendimento. Incabível a relativização da responsabilidade solidária, na medida em que tal entendimento poderia dificultar a efetiva e integral reparação dos danos sofridos pelo consumidor, sem qualquer fundamento legítimo. Falha na prestação do serviço. É abusiva a cláusula que veda o custeio de serviço home care quando a doença está abrangida pelo contrato. Afigura-se inadmissível a recusa de autorização do serviço home care, bem como de sua manutenção na forma como recomendado pelos profissionais médicos que acompanham a autora. Os dissabores experimentados pela autora extrapolaram a seara do mero aborrecimento, vez que não é justo que o consumidor pague as mensalidades do plano de saúde com vistas a obter uma assistência efetiva, e quando dele necessita, tenha seu tratamento recusado. Dano moral in re ipsa. Quantum indenizatório fixado pelo Juízo em R$10.000,00 que não merece redução ou majoração, tendo sido observados os princípios do método bifásico. Recursos conhecidos, mas não providos. Sem majoração dos honorários recursais, considerando a ausência de contrarrazões.

APELAÇÃO CÍVEL. DIRETO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTO DOMICILIAR/HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. OBRIGAÇÃO DE FORNCEIMENTO OU CUSTEIO DO TRATAMENTO. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. DANOS MATERIAS. DEVER DE REPOSIÇÃO DE VALORES GASTOS COM FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS INCIDENTES SOBRE VALOR ATRIBUÍDO A CAUSA. RECURSO DESPROVIDO. I - A apelante se submete às normas do CDC quando, na qualidade de fornecedora, contratar com pessoas físicas ou jurídicas destinatárias finais dos produtos ou serviços. Súmula 469 do e. STJ. II - E nula a cláusula do contrato de seguro-saúde que exclui o tratamento home care, nos termos do inc. IV do art. 51 do CDC , pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas ( AgRg no AREsp: XXXXX/RJ ) do c. STJ. III É devido o reembolso dos valores que a parte teve de gastar com serviços de fisioterapia e fonoaudiologia em razão da negativa do home care. IV - A recusa injustificada de cobertura integral do tratamento home care, nos termos das especificações médicas consignadas na inicial, extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Ao contrário, frustrou a legítima expectativa da parte de poder contar com o plano/seguro de saúde no momento em que, acometido de grave enfermidade, configurando-se, destarte, o dano moral. Precedentes do STJ e do TJES. V - O valor da compensação por danos morais deve ser informado por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas; a natureza e a extensão do dano, daí porque o montante fixado na instância singela não se revela exorbitante. VI Honorários de sucumbência arbitrados corretamente sobre o valor da causa.

Apelação Cível. Plano de Saúde.Operadora de Autogestão. Home care. Ação de Obrigação de Fazer c/c tutela antecipada. Autora idosa em estado vegetativo, internada em nosocômio credenciado do plano, com quadro de doença neurológica grave. Indicação de home care pela equipe médica. Negativa do plano de saúde. Deferimento de liminar para determinar à ré a prestação do home care. Sentença que confirma a tutela. Autora que faleceu no ano de 2021. Apelo da ré. 1.Perícia técnicaque concluiu pela peremptória necessidade de atendimento na modalidade 24/7. Home care necessário e descrito no laudo médico. 2.O STJ já firmou entendimento no sentido de que as operadoras podem estabelecer as doenças que terão cobertura do plano de saúde, mas não o tipo de tratamento que deve ser utilizado para a cura de tais doenças, devendo ser considerada abusiva a cláusula contratual que exclua tratamento prescrito pelo médico que assiste ao paciente, quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 3.Obrigação de fazer que merece ser confirmada. Sentença que se mantém. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA IMPROCEDENTE EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO - MANUTENÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO - INSURGÊNCIA DA CONSUMIDORA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO - INVIABILIDADE - ESCÓLIO JURISPRUDENCIAL PACÍFICO DAS TURMAS QUE COMPÕEM A SEGUNDA SEÇÃO. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015 :1.1. Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro. 2. Caso concreto: ausente cláusula autorizando a cobertura do tratamento de fertilização in vitro, impõe-se a negativa de provimento do recurso especial. 3. Recurso especial desprovido.

PLANO DE SAÚDE. Atendimento domiciliar (home care). Paciente idosa, portadora de "Alzheimer", a necessitar de assistência domiciliar negada pela ré. Forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para a paciente, quanto para a seguradora, haja vista a menor onerosidade, para ambas, do regime domiciliar. Exclusão contratual do 'home care' que afrontaria a própria função social do contrato de saúde, impedindo o acesso da segurada ao tratamento de moléstias cobertas pelo contrato. Questão pacificada pela jurisprudência do C. STJ. Entendimento da Corte Superior no sentido da abusividade da cláusula contratual que exclui internação domiciliar (home care). Direito da autora de receber os serviços de 'home care', com o custeio de todos os equipamentos, remédios e profissionais necessários ao seu tratamento integral. Ressarcimento das despesas realizadas com a aquisição dos equipamentos e insumos não fornecidos pela ré. Obrigação da ré de ressarcir gastos com enfermeiro e cuidadora, na medida em que ambos exerciam funções que competiam exclusivamente à equipe de enfermagem. Dano moral configurado. Ofensa a bem juridicamente tutelado, de caráter extrapatrimonial. Fixação do quantum indenizatório em 10 mil reais, considerada a função dúplice da reparação. Ação procedente. Sentença reformada. Recurso provido.

APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE "HOME CARE" PACIENTE IDOSO. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE "HOME CARE" PACIENTE IDOSO. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE "HOME CARE" PACIENTE IDOSO. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE "HOME CARE". PACIENTE IDOSO. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. Cinge a controvérsia no dever de cobertura do serviço denominado "home care" e o dano moral daí decorrente. Da análise dos autos, especialmente dos relatórios médicos acostados, constata-se que o Autor, com 92 anos de idade, foi internado com quadro de pneumonia e broncoespasmo importante, tendo apresentado quadro de A.V.C. cerebelar com hemiparesia direita. Possui fibrilação atrial crônica e passado de revascularização do miocárdio, tendo o médico do paciente solicitado "home care". In casu, é incontroversa a negativa de autorização da parte Ré para realização do tratamento referido, sob o fundamento de não haver cobertura contratual, sem, contudo, produzir provas no sentido da desnecessidade do serviço. Nesse ponto, em razão da presumida vulnerabilidade do consumidor, as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde, devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, principalmente quando se trata de contrato de adesão, na medida em que o contratante somente adere às cláusulas do pacto. Ademais, se havia previsão contratual para o tratamento das patologias apresentadas pelo Autor, inaceitável a negativa do Réu em autorizar a continuidade do tratamento através da assistência domiciliar, sendo certo que o serviço de "home care" constitui uma especialização que substitui a internação hospitalar, com benefícios para a saúde do Autor, deveras fragilizado pela idade avançada. Infere-se dos autos que a operadora de plano de saúde pretende a restrição do risco do seguro a seu favor, o que contraria a natureza aleatória do contrato, restringindo direito inerente à sua própria natureza. Afigura-se inequívoca a falha na prestação do serviço, que gera o dever de indenizar. No que tange ao dano moral, considerando a postura arbitrária adotada pelo Réu, que inviabilizou o pleno exercício do direito à saúde do Autor, em clara afronta à sua dignidade, reputo razoável o valor indenizatório de R$ 6.000,00 fixados pelo magistrado, atendendo ao caráter punitivo pedagógico do instituto, sendo capaz de suavizar as consequências do evento danoso para o consumidor. Incidência do Enunciado Jurídico n.º 116 do Aviso n.º 55/2012 do TJ/RJ. RECURSOS DESPROVIDOS.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DE HOME CARE, MEDICAMENTOS E INSUMOS - EQUIVALÊNCIA DO HOME CARE À ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC - PRESENÇA. A tutela provisória de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de prótese ou o procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. O serviço de home care constitui desdobramento da internação hospitalar, que compreende a disponibilização de equipe médica, materiais, enfermeiros e aparelhagem necessária à manutenção da vida do beneficiário.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.

AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. CDC . TRATAMENTO HOME CARE. DANO MORAL. VALORAÇÃO. I - O serviço de home care por 24 horas foi prescrito pelo médico assistente devido à gravidade do quadro do paciente, senhora de idade avançada (82 anos), portadora de demência avançada, e totalmente dependente para as atividades diárias. II - A recusa de autorização ao tratamento home care por 24 horas causou à autora ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando de modo inequívoco o seu estado psíquico e emocional. III - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. IV - Apelação provida.