Bariátrica Plano de Saúde em Jurisprudência

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10 , II , da Lei nº 9.656 /1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656 /1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO NO CONTRATO. CIRURGIA REPARADORA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. ABUSIVIDADE. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURAÇÃO. - São nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, ou que coloquem o Consumidor em desvantagem exagerada - Se a cirurgia plástica em discussão, não tem por objetivo o embelezamento ou estética, mas o objetivo de cura do quadro de saúde do Paciente, que já apresenta consequências negativas em decorrência da excessiva flacidez, razão pela qual, inaplicável a mencionada cláusula excludente de cobertura - Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral, que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do Plano de Saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83 /STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83 /STJ. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

EMENTA: DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA MANTIDA. 1. Afronta à dialeticidade recursal. Inocorrência. Constatando-se que a 1ª apelante impugnou, satisfatoriamente, a sentença, dialogando com os seus fundamentos de fato e de direito, não há falar em afronta à dialeticidade recursal. 2. Sentença. Adstrição. Observância. Reembolso de gastos. A sentença apelada não viola o princípio da adstrição, tendo a julgadora singular decido a lide nos limites em que fora proposta. 3. Requerimento administrativo. Pretensão resistida. No caso dos autos, a requerente postulou os procedimentos na via administrativa, inclusive, mais de uma vez, no entanto, não obteve êxito, não havendo falar em ausência de pretensão resistida, muito menos em falta de interesse processual por parte da autora. 4. Cirurgia reparadora pós-bariátrica. Negativa indevida. A cirurgia reparadora pós bariátrica não tem por objetivo o embelezamento ou estética, mas o restabelecimento do quadro de saúde do paciente, sendo decorrência do ato cirúrgico primevo realizado, mostrando-se inadmissível a negativa implementada pelo plano de saúde. Precedentes desta Corte de Justiça. 5. Danos morais. Inocorrência A recusa do procedimento médico solicitado em decorrência de interpretação contratual e legislação que regulamenta as operadoras de planos de saúde não rende ensejo ao pagamento de danos morais. 6. Prequestionamento. A exigência de prequestionamento para a admissibilidade de recurso especial e/ou extraordinário não quer dizer que o julgador tenha que se manifestar, expressamente, sobre todos os artigos de lei apontados pelas partes, competindo-lhe examinar e solucionar, fundamentadamente, as questões postas sob apreciação, enfrentando o tema. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS E DESPROVIDAS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7 /STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É pacífico o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 4. No caso, rever a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas pelas Súmulas nºs 5 e 7 /STJ. 5. Agravo interno não provido.

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BENEFICIÁRIA SUBMETIDA À GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA), COM POSTERIOR INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA REPARADORA (DERMOLIPECTOMIA EM COXA). NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ALEGAÇÃO DE CIRURGIA COM CONOTAÇÃO ESTÉTICA AFASTADA. ABUSIVIDADE NA RECUSA DE COBERTURA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA ÀS EXPENSAS DO BENEFICIÁRIO. DIREITO AO REEMBOLSO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 2ª Turma Recursal - XXXXX-81.2019.8.16.0018 - Maringá - Rel.: Juiz Irineu Stein Júnior - J. 21.08.2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO PROCESSUAL CIVIL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA – AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR POR FALTA DE REQUERIMENTO E NEGATIVA ADMINISTRATIVA – MATÉRIA NÃO DECIDIDA PELO JUÍZO DE ORIGEM – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTE MOMENTO – SUPRESSÃO INSTÂNCIA – RECURSO NÃO CONHECIDO NESTE PONTO – TUTELA DE URGÊNCIA – AUSÊNCIA DE INDÍCIOS DA URGÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS PLEITEADOS – PERIGO DE DANO NÃO EVIDENCIADO – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ARTIGO 300 , DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA QUE É OBJETO DE RECURSO REPETITIVO PENDENTE DE ANÁLISE NO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DECISÃO MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - XXXXX-95.2021.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ADEMIR RIBEIRO RICHTER - J. 20.03.2023)

APELANTE (S): RAQUEL LAURE CARDOSO UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA (S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RAQUEL LAURE CARDOSO E M E N T A RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – DESENCADEAMENTO DE OUTRAS PATOLOGIAS – LESÃO NA COLUNA – URGÊNCIA VERIFICADA – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – PRAZO DE CARÊNCIA – INEXISTÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS DE ADMISSÃO QUANDO DA CONTRATAÇÃO – AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSOS DESPROVIDOS. De acordo com a Súmula nº 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. A jurisprudência do STJ possui entendimento de que “não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença preexistente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada.” ( REsp nº 1.330.509/RN XXXXX/XXXXX-4, Rel. Luis Felipe Salomão). A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de dor, aflição psicológica e de angústia no espírito da parte beneficiária. Não há falar-se em alteração do quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.-

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA COBERTURA – CIRURGIA BARIÁTRICA - DANO MORAL – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS – Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos – Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia - Suficiência do relatório do cirurgião que acompanha o tratamento da autora – Preenchimento dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC=38 Kg/m²), tendo como doenças associadas depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática – Abusividade da negativa - Afronta ao art. 51 , inciso IV do CDC e Súmula nº 102 do TJ/SP - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Situação de aflição e sofrimento - Momento de preocupação com a saúde, já sofrendo com comorbidades - Indenização fixada em R$ 10.000,00 que é bastante razoável a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Sentença reformada para acolher o pedido de indenização por danos morais, com a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da condenação - RECURSO PROVIDO.