Caso de Emergência em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO. PERIODO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, DETERMINANDO QUE A RÉ CUSTEASSE A INTERNAÇÃO DA AUTORA SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, BEM COMO CONDENANDO A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DA RÉ. 1. A autora demonstrou sua vinculação ao plano de saúde operado pela ré, estando ainda em período de carência contratual, bem como comprovou a doença e a urgência no tratamento, conforme laudo médico acostado. 2. A ré sustenta que, durante o período de carência, a cobertura é obrigatória somente durante as primeiras doze horas do atendimento, e, ademais, que a emergência médica que autoriza a quebra de carência é aquela prevista no art. 35-C da lei 9.656 /98, que trata de "risco imediato", não sendo o caso da autora. 3. A Resolução CONSU nº 13/1998 estabelece que o beneficiário de plano de saúde, durante o período de carência, faz jus ao atendimento de emergência, mas, sendo necessária sua internação, esta somente terá cobertura pelo plano nas primeiras 12 horas. 4. Todavia, todo e qualquer plano de saúde se submete ao CDC , por se tratar de relação de consumo, aplicando-se o art. 51, inciso IV do referido dispositivo, que impede a incidência de qualquer obrigação considerada abusiva e que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, sendo nula de pleno direito a cláusula que restringe o direito do consumidor (paciente) quanto ao tratamento de que necessita. 5. Ademais, o artigo 35-C da Lei 9.656 /98 não faz qualquer limitação ao atendimento emergencial, mesmo em caso de necessidade de internação, como faz o Regulamento do CONSU. 6. Dessa forma, se a Lei não limita o direito assegurado ao beneficiário, mero regulamento não poderia reduzir as garantias mínimas que esta assegura. 7. Portanto, a limitação temporal do atendimento ao paciente emergencial é considerada abusiva. Inteligência da Súmula nº 302 , do STJ". 8. Assim, demonstrada a falha na prestação do serviço da Operadora ré, que negou autorização para internação hospitalar da autora, sob alegação de que estar a mesma em cumprimento de carência contratual. 9. Quanto aos danos morais, restaram configurados ante a abusiva recusa da ré em autorizar a internação. Aplicação das Súmulas nº 337 e nº 339 deste Eg. TJ/RJ. 10. Oportuna integração na sentença para esclarecer que a verba compensatória é de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), importe que se encontra em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, revelando-se assim suficiente e adequado a reparar o dano extrapatrimonial sofrido pela parte autora. RECURSO DA RÉ A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83 /ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.

EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - RACIONAMENTO E INTERRUPÇÃO DO SERVIÇO DE ÁGUA NO MUNICÍPIO DE VESPASIANO - NEGLIGÊNCIA DA COMPANHIA RÉ - RESPONSABILIDADE SUBJETIVA - REQUISITOS DEMONSTRADOS - DEVER DE REPARAÇÃO - DANOS MORAIS - COMPROVAÇÃO - FIXAÇÃO DO QUANTUM - JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. 1. Não se pode admitir a suspensão indevida do fornecimento de água e a injustificada demora no restabelecimento do serviço público, restando caracterizada a ocorrência de falha, a ensejar a responsabilização da concessionária, ainda que sob o prisma da responsabilidade subjetiva, não tendo a ré demonstrado que envidou todos os esforços para o reparo imediato do problema, ônus que lhe incumbia, a teor do artigo 373 , inciso II do CPC/15 . 2. Aferindo-se o dano moral da requerente, deve ser reformada a sentença, sendo certo que o ressarcimento do dano há que se dar em justa medida, de modo que não acarrete enriquecimento sem causa, mas que também não sirva de estímulo para o causador do mal, impedindo-o que cometa novas ações assemelhadas. 3. Recurso provido. (V. R. V. P.) EMENTA: INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA - LEI 9.494 /97 - SOCIEDADES DE ECONOMIA MISTA - INAPLICABILIDADE - CRITÉRIOS DE INCIDÊNCIA COMUM ÀS DEMAIS OBRIGAÇÕES CIVIS. - Considerando que as disposições específicas da Lei n. 9.494 /97, com as alterações realizadas pela Lei 11.960 /09 - que, por sua manifesta natureza excepcional, merecem interpretação restritiva - não compreendem expressamente as sociedades de economia mista, devem ser aplicados aos respectivos débitos, os critérios de atualização comuns às demais obrigações civis.

Prestação de Serviços. Obras. Cobertura metálica. Indenização. Chuva e vento fortes. Desabamento. 1. Quando os aspectos decisivos da causa já se afloram suficientemente líquidos para a formação do convencimento pleno do magistrado, não tem lugar dilação probatória oral que em nada contribuiria para o desate da lide, máxime quando realizada a prova pericial pertinente, com oportunidade às partes de manifestação conclusiva. Preliminar de nulidade da sentença afastada. 2. Bem andou o decisório de primeiro grau quando expurgou valores pretendidos a título de indenização, e só considerou metade do valor da nova cobertura metálica, levando em consideração o caso fortuito, robustamente comprovado, quanto ao fenômeno (chuva e vento fortes) ocorrido no dia do evento. 3. Figurando o corréu (excluído em primeiro grau) como autor do projeto e responsável pelo erguimento da construção no terreno da autora, subsiste a sua responsabilidade solidária na composição do dever indenizatório, a teor do que prescreve o art. 1245 do Código Civil de 1916 aplicável por força do princípio tempus regit actum, ainda que aquela cobertura de estrutura metálica tenha sido executada por empresa terceirizada, exigível dele o acompanhamento e fiscalização, só se eximindo se tivesse obtido renúncia expressa da dona da obra, cientificada esta dos defeitos naquela execução. 4. Rejeitaram a preliminar de nulidade da sentença e, no mérito, deram parcial provimento ao recurso da autora e integral provimento ao apelo do corréu João Ferreira.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA AMBULATORIAL - INTERNAÇÃO HOSPITALAR - EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - INAPLICABILIDADE DA RESOLUÇÃO Nº 13/98 DO CONSU - RECURSO DESPROVIDO. - Considerando que o art. 35-C da Lei nº 9.656 /98 estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência independentemente da modalidade do plano contratado e sem qualquer restrição ao atendimento, é inaplicável o art. 2º da Resolução nº 13/98 do CONSU, que extrapolou o poder regulamentar ao determinar a limitação do atendimento de urgência e emergência às primeiras doze horas.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM AUTORIZAR MATERIAL CIRÚRGICO PARA O TRATAMENTO DE SAÚDE DA AUTORA. A DECISÃO AGRAVADA CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1. O laudo médico apresentado atesta que a agravada é portadora de um tumor ósseo localmente agressivo no fêmur esquerdo, que não respondeu à tentativa de tratamento com injeção intralesional de cacitonia, resultando em destruição óssea significativa e progressiva, além de possiblidade de fratura patológica (espontânea) se não tratado de forma adequada. 2. O profissional médico que acompanha a recorrida, atestou a urgência do procedimento a ser realizado, ante o risco iminente de fratura espontânea, bem como, após a negativa do agravante em liberar os materiais solicitados, justificou o motivo pelo qual fez a solicitação, e explicou a importância de cada um deles no caso em comento. 3. O agravante apresenta, cópias das telas de seu sistema interno, nas quais afirma que o pedido de material cirúrgico feito pelo médico assistente da agravada tem pertinência, mas sem a necessidade de todos os materiais sugeridos, entretanto, deixa de apontar quais materiais não são pertinentes ao procedimento, bem como, não há justificativa ou exposição de motivos pelos quais a quantidade solicitada não seria adequada. 4. O artigo 4º , V, da Resolução nº 8 da Consu, dispõe da seguinte forma: "garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora". 5. Conforme a Agência Nacional de saúde (ANS), a formação de junta médica é a medida adotada em casos de divergência entre a operadora de plano de saúde e o profissional que assiste o beneficiário, quanto à realização de determinado procedimento, sendo composta pelo médico assistente, um profissional da operadora de plano de saúde e por um terceiro, escolhido de comum acordo entre o profissional assistente e a operadora. 6. No caso em comento, o médico responsável pelo desempate foi nomeado exclusivamente pela operadora do plano de saúde, fato que se contrapõe à resolução normativa que trata da hipótese. 7. A Resolução nº 424 /2017 estabelece que o associado deve ser notificado a respeito da necessidade da formação da junta médica, entretanto, não há provas de que a agravante tenha feito esta comunicação à agravada. 8. Não obstante a agravante afirmar que a cirurgia necessária à autora possui caráter eletivo, consoante documento emitido pela junta médica, o laudo emitido pelo profissional de saúde que acompanha a autora é enfático ao expor o caráter emergencial do procedimento a fim de que a autor não sofra moléstia maior. 9. O art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 afirma que, em casos de emergência, não será admitida a realização de junta médica. 10. À operadora do plano de saúde é vedado limitar os procedimentos, técnicas e materiais a serem utilizados pelo médico do segurado em seu tratamento de saúde. Aplicação do verbete sumular 340 do TJRJ. 11. Incabível o pedido da agravante de remessa dos autos ao NAT-JUS a fim de que seja elaborado parecer técnico acerca do presente caso, uma vez que o referido órgão realiza assessoria por meio de análise de pedidos de liminar e tutela provisória nas ações que tenham por objeto o fornecimento, pelo Poder Público, de medicamentos, insumos e procedimentos médicos não emergenciais, o que não se coaduna com a presente hipótese. 12. Presentes os requisitos para a concessão da antecipação de tutela pretendida, considerando-se que a ausência do tratamento poderá causar danos de grave e de difícil reparação ao recorrido. 13. Manutenção da decisão. 14. NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO - PERÍODO DE CARÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - TUTELA DE URGÊNCIA - NATUREZA ANTECIPADA. Para a concessão da tutela de urgência, cumpre à parte que a requerer demonstrar, de forma inequívoca, os requisitos presentes no art. 300 do CPC/2015 , quais sejam a probabilidade do direito pretendido e o perigo de dano. Presentes esses requisitos, impõe-se o deferimento da tutela de urgência pleiteada. A Lei 9.656 /98, que regulamenta a situação dos planos de saúde privados no país, estipula em seu artigo 35-C inciso II a obrigatoriedade de cobrimento do plano de saúde em casos de urgência e emergência, mesmo que esteja o segurado em período de carência.

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho QUINTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º XXXXX-92.2020.8.17.2001 COMARCA: Recife - 29ª Vara Cível – Seção A APELANTE: Hapvida Assistência Médica Ltda. APELADA: Maria Luísa Santos da Rocha Silva por seu pai, Carlos Henrique da Rocha Silva RELATOR: Des. Agenor Ferreira de Lima Filho EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE – DUPLA NEGATIVA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA - DIAGNÓSTICO DE DISPNEIA GRAVE EM CRIANÇA DE DOIS ANOS – NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA – RISCO DE MORTE - INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA ESTABELECIDO NO CONTRATO (180 DIAS) – CARÊNCIA LEGAL DE 24 HORAS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - AFRONTA AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR - DANO MORAL CARACTERIZADO - INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR MANTIDO (R$ 15.000,00) – RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Restando caracterizada a situação de emergência, de acordo com o art. 12 , c, da Lei 9656 /98, o prazo de carência será de 24 (vinte e quatro) horas. 2. O art. 35-C , da Lei 9656 /98, estabelece a obrigatoriedade de cobertura no caso de emergência, a qual se evidencia em caso de criança, apresentando quadro grave de dispneia com risco de morte, havendo a necessidade de internamento para continuidade do suporte ventilatório. 3. No caso de negativa de cobertura de internação de emergência, há clara afronta ao direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana, implicando a ocorrência de danos morais à segurada. 4. O valor fixado a título de indenização por danos morais não deve ser fixado em patamar elevado, capaz de aparentar enriquecimento indevido para o ofendido, tampouco diminuto, a ponto de se tornar inócuo aos objetivos do instituto da responsabilidade civil. Dentro dessa análise, estando o valor compensatório de acordo com as questões fáticas trazidas a julgamento, deve ser mantido o importe indenizatório fixado pelo juiz de primeiro grau (R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 5. Recurso improvido. 6. Não se aplica a regra do art. 85 , § 11º , do CPC , quando os honorários advocatícios são fixados em percentual máximo. ACÓRDÃO Visto, relatado, discutido e votado o presente recurso acima referenciado, ACÓRDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, em sessão desta data, à unanimidade de votos, em negar provimento ao presente recurso, tudo nos termos dos votos e da ementa, que fazem parte integrante deste julgado. Recife, data registrada no sistema. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho. Relator lm

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Lei n.º 9.656 /98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona nos artigos 12 , inciso V , alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. In casu, a Apelante cometeu ato ilícito ao recusar a internação da Apeladapara realização do procedimento cirúrgico de curetagem nasdependências do nosocômioHospital Guarás, baseando-se em cláusulas contratuais relativas a prazos de carência que desbordam da legislação de regência (Lei n.º 9.656 /98), na medida em que exigiu prazo de carência de 180 (cento e oitenta dias), quando, na verdade, diante do grave quadro clínico da paciente, o tratamento reclamava atendimento de urgência. 3. É reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo emocional, psicológico e com a saúde debilitada. 4. Nas hipóteses de injusta recusa do plano de saúde, não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa. 5. Na espécie, não se mostra desarrazoada ou desproporcional a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Apelação conhecido e não provida.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."2.Agravo interno desprovido.