Cirurgiabariátrica em Jurisprudência

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA COBERTURA – CIRURGIA BARIÁTRICA - DANO MORAL – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS – Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos – Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia - Suficiência do relatório do cirurgião que acompanha o tratamento da autora – Preenchimento dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC=38 Kg/m²), tendo como doenças associadas depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática – Abusividade da negativa - Afronta ao art. 51 , inciso IV do CDC e Súmula nº 102 do TJ/SP - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Situação de aflição e sofrimento - Momento de preocupação com a saúde, já sofrendo com comorbidades - Indenização fixada em R$ 10.000,00 que é bastante razoável a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Sentença reformada para acolher o pedido de indenização por danos morais, com a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da condenação - RECURSO PROVIDO.

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação Cominatória de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, sob a alegação de não cumprimento do período de carência, uma vez que decorrente de doença preexistente – Sentença de improcedência – Inconformismo da autora, alegando que trata-se de relação de consumo, a abusividade da cláusula de cobertura parcial temporária, visto que a alegação da ré de doença pré-existente não prospera, a gravidade da doença classificada como de alto risco e os danos morais sofridos – Cabimento – Cabia a ré a realização de exame médico admissional - Inteligência da Súmula nº 105 do TJSP – Recusa indevida pela ré, que enseja a reparação por danos morais – Fixação em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Recurso provido, para julgar procedente a ação, determinando que a ré autorize e custeie a cirurgia de que necessita a autora.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA BARIÁTRICA - DIREITO A` SAU¿DE - FILA DE ESPERA - INTERVENÇÃO DO PODER JUDICIÁRIO - NECESSIDADE DE URGÊNCIA E/OU OMISSÃO PELO PODER PÚBLICO - O artigo 196 da Constituição Federal prescreve que e¿ dever do Estado garantir o acesso universal e igualitário das pessoas a` saúde, estando este dever constitucional acima de qualquer lei, portaria ou qualquer outro ato normativo, porquanto o que se visa a garantir e¿ o direito primordial a` vida. Demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico para o tratamento da doença que acomete a parte autora, deve o poder público fornecê-lo na forma prescrita pelo profissional da saúde. Demonstrado que a autora necessita da cirurgia bariátrica, que os outros tratamentos não são aplicáveis à sua situação e que aguarda pelo procedimento há mais de sete anos, caracterizando a omissão do Poder Público, deve ser determinado ao Município que priorize a cirurgia bariátrica da autora, custeando-a.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIRURGIA BARIÁTRICA - TUTELA ANTECIPADA - INDICAÇÃO MÉDICA - DEFERIMENTO DA MEDIDA - DECISÃO MANTIDA. Ficando demonstrada através de laudo médico que a cirurgia bariátrica é indicada para o tratamento de quadro de paciente em obesidade mórbida, deve ser deferido o pedido de realização da cirurgia em antecipação de tutela. Hipótese em que se verifica a presença dos requisitos para concessão da medida antecipatória de tutela.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIOS - ENCARGOS DO PLANO DE SAÚDE. Se o acórdão deu provimento ao recurso da agravada (autora) para determinar a realização da cirurgia bariátrica pretendida, por óbvio estão incluídas na cobertura do plano de saúde as despesas de procedimentos pré e pós operatórios.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela provisória a fim de determinar que o plano de saúde custeie o procedimento cirúrgico para retirada de nódulo da mama, com realização, também, de procedimento reparador já que a paciente foi submetida à cirurgia bariátrica. Reforma impertinente. TEMA 1069 DO C. STJ QUE COMPORTA OBSERVÂNCIA. Procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica. Relatório médico que bem afasta o alegado caráter estético das cirurgias. Expressa indicação médica (Súmula 102 do TJSP). Procedimentos que configuram continuidade da cirurgia bariátrica (Súmula 97 do TJSP). Plano deve fornecer todos os procedimentos prescritos no laudo médico. Decisão mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC . LEI 9656 /98. APLICAÇÃO. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA. URGÊNCIA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. A cirurgia bariátrica é recomendada aos ?pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m². Pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e afetado por comorbidezes (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras?, conforme Resolução nº 1.7696/05 do Conselho Federal de Medicina. O atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I , do artigo 35-C , da Lei nº. 9.656 /98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. O médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência. Diante da negativa injustificada ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico, tem-se clarificadas as lesões aos direitos da personalidade, impondo-se o dever de reparação por danos morais. No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10 , II , da Lei nº 9.656 /1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656 /1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido.

PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉ-ADESÃO. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA PRESTADORA DE SERVIÇO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DA VERBA REPARATÓRIA. Ação indenizatória ajuizada por segurado de plano de saúde, com fundamento em negativa de autorização para procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica) necessário ao restabelecimento de sua saúde. Evidente relação consumerista, subsumindo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor que, em seu art. 14 , consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, bastando para tanto a demonstração do fato, do dano e do nexo causal, sendo prescindível a presença da culpa. Conjunto probatório que comprova a necessidade da cirurgia. Posição adotada pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que "não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada." ( REsp XXXXX/RN , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2011, DJe 04/03/2011). Recusa abusiva da seguradora que ensejou flagrante frustração da expectativa do consumidor quanto à prestação do serviço de saúde contratado, respaldando, por consequência, a condenação à reparação moral. Verba reparatória arbitrada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que não merece redução. Art. 557 , caput, do CPC . NEGATIVA DE SEGUIMENTO AO RECURSO.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (GASTROPLASTIA OU "CIRURGIA BARIÁTRICA"). ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA RN 428/2017 DA ANS. INOCORRÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. DEMONSTRAÇÃO, ADEMAIS, DE QUE A PARTE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. NEGATIVA ABUSIVA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ABALO QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. "QUANTUM" BEM ARBITRADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É inadmissível a negativa de cobertura da "cirurgia bariátrica" (gastroplastia) quando, além de o beneficiário ter preenchido os requisitos da RN 428/2017 da ANS, houver expressa indicação médica. 2. É devida indenização por danos morais ao paciente que, apesar de estar em dia com as suas obrigações financeiras perante a Operadora do Plano de Saúde, tem a cobertura de cirurgia indevidamente negada, pois esta conduta gera-lhe sofrimento anormal, que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual. Precedentes desta Colenda Câmara. 3. O valor fixado a título de indenização por danos extrapatrimoniais (R$ 10.000,00) deve ser mantido, quando observa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.