Desequilíbrio Financeiro em Jurisprudência

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Rescisão unilateral fundamentada no desequilíbrio financeiro do contrato - Inadmissibilidade - Ré que não trouxe aos autos qualquer documento capaz de indicar uma elevação de custos médicos e hospitalares ou no índice de sinistralidade, e nem explicação pormenorizada sobre tal aumento e seu impacto no contrato celebrado entre as partes - Caput do artigo 17 da Resolução Normativa/ANS nº 195/09 que prevê que as condições de rescisão dos contratos de planos de saúde coletivo devem constar do instrumento contratual - Contrato celebrado pelos autores que não elenca o desequilíbrio econômico-financeiro como uma das hipóteses que autoriza a rescisão contratual - Abusividade e nulidade do cancelamento do plano de saúde que fundado em desequilíbrio econômico-financeiro – Proteção inserida no artigo 13 , parágrafo único , inciso II , da Lei 9.656 /98, ademais, que é extensível aos contratos coletivos por adesão, pois o destinatário final são os seus beneficiários - Restabelecimento do contrato que se impõe – Sentença reformada – Inversão do ônus da sucumbência - RECURSO PROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA CARDÍACA. TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO PELO CONTRATO OU POR RESOLUÇÕES. RISCO DE VIDA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LISTA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. ALEGAÇÃO DE DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO AFASTADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. I - Conforme artigo 300 do CPC , são requisitos gerais para a concessão das tutelas provisórias de urgência: a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - No caso, o acervo probatório demonstra suficientemente a necessidade de submissão da parte autora ao procedimento denominado de implante de transcateter de valva aórtica (TAVI), diante do grave risco que a não realização do procedimento ocasionaria a sua saúde, inclusive, de vir a óbito, razão pela qual prudente é a mantença da decisão de 1º grau concessiva da tutela de urgência. III- As restrições contratuais ou regulamentares que desobrigam a contratada de prestar o serviço avençado são inaplicáveis, pois, confrontam-se com a Lei n. 9.656 /1998, a qual em nenhum momento limita a forma ou o tempo de tratamento nos casos caracterizados como urgentes ou emergenciais, como é a hipótese dos autos. IV- Em tese, ainda que o pacto não previsse o procedimento indicado ao autor, ainda assim, incumbiria à operadora do plano de saúde autorizá-lo, visto ser necessário à manutenção da saúde e da vida do paciente. V- O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura pelo plano de saúde, pois, tal lista é meramente exemplificativa. VI- Rechaça-se a alegação da requerida/agravante de desequilíbrio contratual, caso seja autorizado o procedimento vindicado, pois, o contrato de plano de saúde baseia-se justamente no risco, mormente porque seria ilógico admitir-se, no momento em que a garantia contratada passa a ser útil, diagnosticada doença grave após anos de vigência contratual, o prestador do serviço tente se exonerar de cumprir obrigação contratualmente assumida, sob a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro. RECURSO CONHECIDO, MAS, DESPROVIDO.

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE MANUTENÇAO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Rescisão unilateral fundamentada no desequilíbrio financeiro do contrato - Inadmissibilidade - Ré que não trouxe aos autos qualquer documento capaz de indicar uma elevação de custos médicos e hospitalares ou no índice de sinistralidade, e nem explicação pormenorizada sobre tal aumento e seu impacto no contrato celebrado entre as partes - Caput do artigo 17 da Resolução Normativa/ANS nº 195/09 que prevê que as condições de rescisão dos contratos de planos de saúde coletivo devem constar do instrumento contratual - Contrato celebrado pelos autores que não elenca o desequilíbrio econômico-financeiro como uma das hipóteses que autoriza a rescisão contratual - Abusividade e nulidade do cancelamento do plano de saúde que fundado em desequilíbrio econômico-financeiro – Proteção inserida no artigo 13 , parágrafo único , inciso II , da Lei 9.656 /98, ademais, que é extensível aos contratos coletivos por adesão, pois o destinatário final são os seus beneficiários - Restabelecimento do contrato que se impõe – Sentença reformada – Inversão do ônus da sucumbência - RECURSO PROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL. MANDADO DE SEGURANÇA. SENTENÇA QUE DENEGOU A SEGURANÇA E RECONHECEU A LEGALIDADE DAS PENALIDADES APLICADAS PELA AUTORIDADE LICITANTE. MULTA E SUSPENSÃO DO DIREITO DE LICITAR PERANTE A ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. EMPRESA QUE SE NEGOU A ASSINAR O ADITIVO CONTRATUAL ANTE A ALEGAÇÃO DE DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. RECUSA INJUSTIFICADA. PROPOSTA DE PREÇO APRESENTADA PELA EMPRESA RECORRENTE UM MÊS ANTES DA NEGATIVA. PROPORCIONALIDADE DAS PENALIDADES. PREVISÃO NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES, NA LEI DE LICITAÇÕES E NO DECRETO ESTADUAL N.º 4.054/2008. SENTENÇA MANTIDA EM TODOS OS SEUS TERMOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. UNANIMIDADE.

APELAÇÃO – Ação de revisão econômico-financeira de contrato administrativo – Alegação de desequilíbrio financeiro – Reajuste anual – Inviabilidade – Teoria da imprevisão – Não ocorrência – Áleas nos contratos administrativos e obrigações expressamente assumidas – Inviabilidade de comprovação do direito alegado – Pedido indeferido ante a não comprovação do desequilíbrio – Sentença de improcedência da demanda mantida – RECURSO NÃO PROVIDO.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE – IPASGO. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – RIZOTOMIA CERVICAL. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS. DESEQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL DO ÓRGÃO – INEXISTÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. 1. A relação contratual existente entre o plano de saúde e o usuário é de natureza consumerista, por ser este destinatário final do serviço de assistência médica e hospitalar oferecido por aquele, mediante remuneração (Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça). 2. Comprovada a necessidade da realização do procedimento médico reclamado, revela-se inconteste o direito da parte autora à sua obtenção, devendo prevalecer a prescrição realizada pelo médico especialista e a manifesta gravidade que o caso apresenta. 3. Não há que se falar em desequilíbrio financeiro e atuarial, tampouco em prejuízo ao erário, uma vez que o IPASGO, ao prestar tratamento integral à saúde da autora/apelada, nada mais faz do que cumprir seus deveres constitucionais e contratuais. 4. A assistência integral à saúde, como medida a garantir a vida digna, é direito fundamental, sendo tal ônus não somente do Estado, pela expressa previsão constitucional (artigo 196, da Carta Magna vigente), mas também do particular que presta serviços médicos e de saúde dos quais carece o cidadão. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA, PORÉM DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível SR06 Processo: APELAÇÃO (CÍVEL) n. XXXXX-92.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível REPRESENTANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA, CARLOS ANTONIO HARTEN FILHO APELADO: VICTOR GRACIOSO PINEIRO Advogado (s):DIOGO FRANCO DE MEIRELES, IGOR LUCAS GOUVEIA BAPTISTA EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . SEGURADO ACOMETIDO POR OBESIDADE MÓRBIDA – GRAU III E DIVERSAS COMORBIDADES. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. TRATAMENTO DE SAÚDE INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS. RECUSA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO NA SEARA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DO ASSOCIADO AO PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO QUE SE IMPÕE. CLÍNICA MÉDICA CREDENCIADA NO CREMEB. TRATAMENTO ADEQUADO ELEITO PELO MÉDICO E NÃO PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. NÃO COMPROVADO QUE A CONCESSÃO DO TRATAMENTO GERA DESEQUILÍBRIO FINANCEIRO À SEGURADORA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A relação firmada entre as partes é lastreada em típico contrato de adesão, com cláusulas previamente impostas aos segurados, mostrando-se a prática de exclusão de cobertura inteiramente contrária aos princípios basilares da legislação de proteção ao consumidor, o que autoriza a intervenção judicial para as devidas adequações. 2. Negar o direito do Apelado ao internamento em clínica especializada em emagrecimento, seria o mesmo que negar-lhe o direito a saúde, vez que este necessita da referida internação para lograr êxito no restabelecimento da sua saúde, tendo em vista o seu quadro de obesidade mórbida - Grau III, com diversas comorbidades, além de histórico familiar de obesidade. 3. Descabe a alegação de que a Clínica de Tratamento de Obesidade Salute Bahia é um SPA, vez que se trata de Clínica de Endocrinologia, especializada no tratamento de obesidade, devidamente cadastrada no Cremeb, conforme se extrai da consulta à página eletrônica do Conselho Regional de Medicina da Bahia. 4. Não há que se falar que a concessão do tratamento gera desequilíbrio financeiro à Recorrente, tendo em vista que nenhuma prova foi feita quanto a esta alegação 5. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Apelação, tombado sob nº. XXXXX-92.2019.8.05.0001 , em face da sentença proferida pelo Juízo a quo, em que figura como Apelante Sul America Companhia de Seguro Saúde e como Apelado Victor Gracioso Pineiro. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso, pelos motivos adiante expendidos.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DE FAMÍLIA. AÇÃO DE ALIMENTOS. ALIMENTOS COMPENSATÓRIOS EM FAVOR DE EX-CÔNJUGE. CABIMENTO. DESEQUILÍBRIO FINANCEIRO. RECEITA PROVENIENTE DA ADMINISTRAÇÃO DOS BENS COMUNS DO CASAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. - Os alimentos compensatórios possuem fundamento na equidade e na solidariedade, objetivando a correção do desequilíbrio financeiro ocasionado pela ruptura da união estável, distinguindo-se dos alimentos convencionais que, por sua vez, advém da necessidade de subsistência do alimentando - Considerando que o patrimônio comum está sob a administração exclusiva do recorrente, bem como está produzindo renda, cabível fixação dos alimentos compensatórios - Portanto, o fato de encontrar-se um dos cônjuges a frente dos bens do casal, auferindo frutos e rendimentos, autoriza o arbitramento da verba até que se finalize a partilha dos bens e possa o cônjuge preterido receber seu quinhão, sendo a fixação de alimentos compensatórios uma forma de diminuir, na medida do possível, os desequilíbrios econômicos decorrentes da separação.

. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO REJEITADA. MEDICAMENTO IMPORTADO E NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. COMERCIALIZAÇÃO E IMPORTAÇÃO DO FARMACO AUTORIZADA PELA ANVISA. EXCLUSÃO DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ILEGALIDADE. DESEQUILÍBRIO FINANCEIRO DO CONTRATO NÃO CARACTERIZADO. 1. Considerando que a apelante apresentou argumentos aptos a rebater os fundamentos contidos na r. sentença, atendendo aos requisitos do artigo 1.010 do Código de Processo Civil , impõe-se a rejeição da preliminar de não conhecimento do recurso de Apelação. 2. Tendo em vista que houve a autorização da ANVISA para a importação e comercialização do medicamento, com a sua consequente nacionalização, não há que se falar em violação ao artigo 10 , inciso V , da Lei n. 9.656 /98 e aos artigos 1º, 2º e 20, § 1º, da RN 387/2015. 3. Consoante pacífico entendimento jurisprudencial, é permitido aos planos de saúde estipularem a exclusão de doenças do rol de cobertura contratual, mas não podem estabelecer restrições ao tratamento prescrito para as doenças cobertas. Ademais, contraria a boa-fé objetiva a vedação de cobertura de medicamentos importados e não previstos no rol elaborado pela ANS, prescrito mediante fundamentado relatório médico. 4. A condenação da operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento necessário ao tratamento médico, devidamente prescrito por profissional de saúde especialista na área, não gera o desequilíbrio financeiro no contrato entabulado entre as partes. 5. Apelação Cível conhecida. Preliminar rejeitada. No mérito, recurso não provido.