Direito a Plano de Saude em Jurisprudência

PLANO DE SAÚDE. CESSAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE COM O CONTRATO DE TRABALHO EM VIGOR. ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA. ALTERAÇÃO DAS FORMAS DE CUSTEIO. DIREITO ADQUIRIDO. O disposto no art. 468 da CLT materializa o princípio da condição mais benéfica, segundo o qual os direitos conferidos pelo empregador, ainda que tacitamente e por mera liberalidade, passam a integrar, definitivamente, o contrato de trabalho. Assim, o direito à assistência médica para o empregado, como condição que aderiu ao contrato de trabalho, não pode ser alterado de forma unilateral pelo empregador, conforme entendimento consubstanciado na Súmula 51 do TST.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE AUTISMO LEVE. NECESSIDADE DE TRATAMENTOS NÃO ELENCADOS ALÉM DA QUANTIDADE PREVISTA EM CONTRATO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1.Apelo da parte ré contra a sentença que a condenou: (a) a autorizar a realização de todos os procedimentos médicos e terapêuticos necessários ao bem estar do autor elencados na petição inicial, tantas vezes quanto sejam necessárias, a ser realizados junto à rede credenciada ao plano de saúde e o mais próximo da residência do demandante autora, e, no caso de não haver profissional credenciado, que seja providenciado o reembolso ao consumidor; (b) a indenizar o requerente no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, atualizado desde a data da publicação desta sentença pelo índice oficial de correção monetária e juros de 1% ao mês desde a citação; e c) a pagar as custas judiciais e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação. Sentença mantida. 2. A Terceira Turma do E. STJ, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP , Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado aos 2/2/2021, reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos, em que pese a existência de posicionamentos divergentes entre a Quarta Turma e a Terceira Turma do E. STJ a esse respeito. 2. A ausência de determinado procedimento do rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, 3. Não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656 /1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada. Precedentes do STF e do STJ. Não se pode exigir do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. 4.Reputa-se abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Enunciados n. 211 e 340 da súmula de Jurisprudência deste Tribunal. 5.Dano moral in re ipsa estabelecido em R$10.000,00. Valor compatível com àquele que foi estabelecido em casos analisados por este Colegiado. Enunciado n. 339 da súmula de Jurisprudência do TJRJ. 6.Desprovimento do apelo.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DO ESPECTO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE PLANO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR (FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA). CONCESSÃO PARCIAL EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. REQUISITOS DO ART. 300 , DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL AMPLAMENTE CONFIGURADOS. CONTINUIDADE DA REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS COM OS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O AUTOR. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO A FIM DE EVITAR A PIORA DO QUADRO CLÍNICO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.RECURSO PROVIDO. 1. Uma vez verificada doença coberta, o plano de saúde deve garantir o tratamento ao paciente com toda a tecnologia disponível e definida por profissional médico, não lhe cabendo questionar a eficácia do tratamento prescrito. 2. Considerando que o autor criou vínculo terapêutico com os profissionais que o acompanham, qualquer alteração poderá acarretar piora do seu quadro clínico, razão pela qual as terapias devem ser mantidas com os profissionais que já o auxiliam. Precedentes. (TJPR - 8ª C.Cível - XXXXX-26.2021.8.16.0000 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 21.02.2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015 . NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido.

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015 :1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto:Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial provido.

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO CIVIL. EX-EMPREGADOS APOSENTADOS. PERMANÊNCIA NO PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ART. 31 DA LEI N. 9.656/1988. DEFINIÇÃO ACERCA DAS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS E DE CUSTEIO. 1. Delimitação da controvérsia Definir quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656 /1998. 2. Teses definidas para os fins do art. 1.036 do CPC/2015 a) "Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656 /1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial." b) "O art. 31 da lei n. 9.656 /1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador." c) "O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n. 9.656 /1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências." 3. Julgamento do caso concreto a) Ofensa ao art. 31 da Lei n. 9.656 /1998 não caracterizada, tendo em vista que os empregados ativos e os ex-empregados inativos encontram-se vinculados a um único plano de saúde, sem distinções. b) Acolher as razões recursais com o propósito de modificar o contexto fático-probatório inserido na sentença e no acórdão recorrido encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. 4. Recurso especial a que se nega provimento.

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764 /2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656 /98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor.

CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESTABELECIMENTO. INEXISTÊNCIA DE DIREITO ADQUIRIDO. O fornecimento de plano de saúde não constitui obrigação legal ou contratual do empregador, mas benefício concedido por liberalidade, não aderindo ao contrato de trabalho, sobretudo diante da comprovação de cancelamento para todos os empregados, sem que tenha sido contratado outro em substituição e do lapso de quase cinco anos entre o seu encerramento e o requerimento de reativação, não havendo que se falar em direito adquirido à sua manutenção. Apelo da autora desprovido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Decisão que defere a tutela de urgência para determinar a cobertura do tratamento multidisciplinar indicado ao segurado menor de idade, diagnosticado com transtorno do espectro autista. Recurso da requerida - Relatório do médico assistente que confirma a necessidade das terapias - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC . Necessidade e urgência no início do tratamento respaldadas pelos documentos médicos apresentados. Afastamento da alegação de vigência de prazo de carência contratual. Carência limitada a 24 horas, nos termos dos arts. 35-C , I , e 12 , V , c , da Lei nº 9.656 /98. Incidência das Súmulas nº 103 do TJSP e nº 597 do STJ. Reversibilidade da medida - Recente inclusão dos tratamentos para pacientes diagnosticados com transtorno global do desenvolvimento, abrangendo o TEA (RN 539/2022). Escolha do tratamento médico mais adequado ao paciente que compete ao profissional médico. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300 , do CPC , não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido.