Doença Prevista no Contrato de Plano de Saúde em Jurisprudência

PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL IMOTIVADA. Ação ajuizada visando o restabelecimento do plano de saúde, rescindido imotivadamente pela operadora de saúde, bem como condenação desta ao pagamento de indenização por danos morais e materiais. Sentença de procedência. Irresignação da parte ré. Contrato falso coletivo. Incidência da restrição prevista no artigo 13 , parágrafo único , II , da Lei nº 9.656 /98, aplicável para contratos individuais ou familiares. Ausência de justificativa para a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde. Cláusula contratual vedada. Alegação de cancelamento motivado pela falta de regularização. Não comprovação de eventual notificação da operadora ré, para regularização da situação cadastral do autor. Autor que comprovou a regularidade cadastral. Inscrição no Cadastro de Atividade Econômica da Pessoa Física (CAEPF), nos termos da Resolução nº 432 da ANS. Manutenção do contrato devida. DANOS MORAIS. Fatos narrados que extrapolam o mero aborrecimento. Danos morais configurados. Quantum minorado, em observância ao critério da razoabilidade. DANOS MATERIAIS. Despesas com o tratamento do menor que devem ser restituídas pela seguradora, desde que comprovado o desembolso no período do cancelamento indevido do plano de saúde. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. XXXXX-26.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: JESSICA BEATRIZ FONSECA LOPES SILVA Advogado (s):FERNANDA VIEIRA SANTOS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO. LEGITIMIDADE ATIVA DO USUÁRIO. RESCISÃO. POSSIBILIDADE. INOBSERVÂNCIA DOS REGULAMENTOS. NECESSIDADE DE BOA-FÉ NA EXECUÇÃO E EXTINÇÃO DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO IMPROVIDA. Cabe destacar que há na hipótese do plano coletivo empresarial uma estipulação em favor de terceiro. Assim, a pessoa jurídica estipulante funciona apenas como uma intermediária, ou uma mandatária, dos beneficiários do seguro-saúde. Deste modo, é manifesta a legitimidade ativa dos usuários de plano de saúde coletivo, não sendo óbice o fato de a contratação ter sido intermediada por estipulante. Neste sentido, o artigo 436 do Código Civil . Ademais, sendo os beneficiários os destinatários finais dos serviços prestados, não podem ser impedidos de buscar o restabelecimento do vínculo com a operadora. Trata-se de interesse juridicamente protegido dos usuários do plano de saúde coletivo. Destarte, não acolho a preliminar de ilegitimidade ativa. Embora seja possível a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo por adesão ou empresarial, devem ser observadas algumas condições, de ordem legal e contratual, pois, do contrário, não se poderá falar em exercício regular de direito por parte da operadora. A Resolução CONSU nº 19 /99 assegura ao universo de beneficiários do Plano de Saúde Coletivo, na hipótese de rescisão unilateral do contrato, a inserção em plano de saúde na modalidade individual, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. No entanto, no aviso de rescisão enviado pela apelante, esta deixou de oferecer plano individual ou familiar aos beneficiários. A recorrente limita-se a dizer que, caso os beneficiários contratem novos planos ou seguros, a portabilidade de carências será mantida. Destarte, resta claro que a recorrente deixou de adotar as medidas obrigatórias de preservação dos direitos dos usuários do plano de saúde. Impende ressaltar que a apelada, quando surpreendida pelo cancelamento do seu plano de saúde estava grávida, de modo que necessitava de assistência médica contínua. Desta forma, não se pode olvidar que, especialmente na situação da apelada, o cancelamento plano de assistência médica, de maneira unilateral e abrupta, sem obediência aos termos regulamentares, configura verdadeira afronta aos princípios da lealdade e boa-fé, que devem orientar as relações contratuais. Importa registrar que a atuação do plano de saúde recorrente que cancela unilateralmente o serviço, sem disponibilizar alternativa ao usuário que apresenta necessidade atual de utilização dos serviços médicos configura lesão aos direitos da personalidade. Em se tratando de dano moral, cabe ao julgador proporcionar à vítima satisfação na justa medida do abalo sofrido, arbitrando a indenização de forma moderada e equitativa, sempre atento às circunstâncias do caso concreto, evitando que se converta a compensação por danos morais em instrumento de captação de vantagem ou lucro descabido. Nestas circunstâncias, tem-se por incabível a redução da indenização por dano moral fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pela magistrada de piso. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº XXXXX-26.2020.8.05.0001 em que é apelante BRADESCO SAÚDE S/A e apelada JESSICA BEATRIZ FONSECA LOPES SILVA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

DIREITO CONSUMIDOR.CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS SUFICIENTES PARA JUSTIFICAR O REAJUSTE EM APROXIMADAMENTE 50%. ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. Ação cognitiva a buscar a exclusão de reajuste aplicado a contrato de plano de saúde em razão de mudança de faixa etária, bem como a condenação de a respectiva operadora repetir o indébito e indenizar dano moral. Sentença de improcedência. Apelo da autora. 1. Entendimento do STJ de que a cláusula de reajuste da mensalidade por faixa etária, por si só, não é abusiva. No julgamento do REsp XXXXX/RJ , em sede de recursos repetitivos, fixou-se a seguinte tese: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 2. Incumbiu à parte ré demonstrar o cumprimento dos pressupostos para aplicação do reajuste, quais sejam a previsão contratual e o cálculo atuarial, sem o que o aumento de cerca de 50% se revela abusivo. 3. Reconhecida a abusividade da cobrança, há de haver a condenação de a ré repetir o indébito, em dobro. 4. Aumento que repentinamente torna impeditiva a manutenção de serviço de saúde gera dano moral in re ipsa. Valor que se fixa em R$ 10.000,00, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além da observância à natureza, extensão do dano e à condição econômica das partes. 5. Recurso a que se dá provimento.

PLANO DE SAÚDE – Plano coletivo empresarial – Autora menor, dependente do plano de saúde do pai, que foi demitido sem justa causa da empresa estipulante - Prazo do art. 30 , da Lei no. 9.656 /98 que se encerrou - Beneficiária acometida por doença grave, rara e potencialmente fatal, em tratamento médico, necessário para à conservação da vida – Pretensão à manutenção do plano, enquanto perdura o tratamento – Sentença de parcial procedência para migração à plano individual arcando a autora com os custos - Irresignação das partes – Autora que pleiteia manutenção nos mesmos termos do contrato coletivo e não a migração para plano individual – Cabimento - Aplicação por analogia do art. 13 , parágrafo único , III da lei 9.656 /98 que obsta a resilição do contrato de plano de saúde enquanto persistirem a enfermidade e o seu tratamento – Plano que deve ser mantida apenas em relação à paciente em tratamento, e enquanto este perdurar - Precedentes do C. STJ e deste E. Tribunal – Incidência do princípio da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana - Irresignação da ré – Alegação de ilegitimidade de parte – Descabimento – Legitimidade de parte caracterizada – Operadora que é a responsável pela manutenção do plano de saúde, após a demissão - Alegação da impossibilidade de migração para plano individual - Término do prazo de vigência do contrato que não impede a sua manutenção, para tratamento de doença grave, manifestada na vigência do plano – Recurso da autora provido – Recurso da ré desprovido.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE E OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE NA CONTRATAÇÃO. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉ- ADMISSIONAIS OU COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DE FRAUDE. PRECEDETENTES DO STJ. SENTENÇA QUE SE REFORMA. 1- O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que, ainda que preexistente a doença, se a seguradora não exigiu exames prévios ou não comprovou a má-fé por parte do segurado, é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro. 2- No caso dos autos, a operadora de plano de saúde, obrigou-se contratualmente a custear as despesas de assistência médico-hospitalar, não podendo fazer restrições que resultem na perda da finalidade do pacto, qual seja, a de garantir a saúde e a vida dos contratantes, ao argumento de que houve fraude na contratação por omissão de doença preexistente, sobretudo porque não se desincumbiu do ônus de realizar qualquer exame prévio ao contrato, portanto, não há que se falar neste caso em rescisão do contrato por fraude. 3- In casu, Operadora de Plano de Saúde que adota duas versões conflitantes sobre o mesmo fato (admite a contratação do plano empresarial com a 2ª Ré, e quando esta precisa da cobertura emergencial, alega uma suposta fraude na contratação e doença preexistente), sendo-lhe vedado pelo Direito adotar comportamento contraditório, tratando-se aqui de típica hipótese de venire contra factum proprium, o qual ofende o dever geral de lealdade e confiança que devem ser recíprocos entre as partes, como cláusula geral da boa-fé objetiva. 4- Provimento ao recurso.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA DO STENT - IMPOSSIBILIDADE - APLICAÇÃO DO CDC - O PLANO DE SAÚDE PODE LIMITAR AS DOENÇAS MAS NÃO OS RESPECTIVOS TRATAMENTOS - NEGATIVA DA COBERTURA INDEVIDA - CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. - A exclusão genérica de ""próteses"" prevista na cláusula contratual ou em tabela de honorários da operadora do plano de saúde é nula de pleno direito, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o princípio da boa-fé, de acordo com o inciso VI , do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor - Ao contrato de plano de saúde, por se tratar de trato sucessivo, isto é, aquele que se renova mês a mês, não há falar em irretroatividade de lei, nos termos do art. 6º da Lei de Introdução ao Código Civil , porque a cada renovação o contrato deve se adequar aos ditames legais vigentes - O entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças que terão cobertura, mas não os respectivos tratamentos.

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. Se a cirurgia por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51 , § 1º , II , do Código de Defesa do Consumidor . Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso de apelação conhecido e provido .

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA - MANUTENÇÃO DO SERVIÇO - FACULDADE DO BENEFICIÁRIO - REQUISITO - CONTRIBUIÇÃO - NÃO CUMPRIDO - DOENÇA GRAVE - MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO - ENQUANTO PERDURAR A ENFERMIDADE - RESCISÃO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - IMPOSSIBILIDADE. - À luz do art. 30 , da Lei nº 9.656 /98, após a rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, o beneficiário que contribuir para o seu plano de saúde poderá optar pela manutenção do serviço - Considerando que o plano de saúde era integralmente pago pela empresa empregadora, arcando o empregado somente com a coparticipação, não existiu contribuição por parte do segurado, o que, a princípio, lhe afasta o direito de permanecer na condição de beneficiário do plano de saúde - Não obstante, ainda que o beneficiário não tenha direito à manutenção de seu plano de saúde, é indevida a rescisão do contrato de prestação de serviços de saúde quando o beneficiário está acometido por doença grave, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça - Recurso provido.

PLANO DE SAÚDE. CONTRATO SUSPENSO. COBRANÇA. Havendo a suspensão do contrato de trabalho do empregado, em virtude do recebimento de auxílio-doença, deve o empregador manter o plano de saúde oferecido. In casu, foi proferida decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela impondo à empregadora a manutenção do plano de saúde, nas mesmas condições vigentes por ocasião do afastamento, o que inclui, a toda evidencia, a modalidade contratada, ou seja, co-partipação. Ademais o réu tinha total conhecimento de sua responsabilidade em arcar com a sua cota parte no custeio do plano de saúde, até porque, tal obrigação estava prevista no contrato por ele assinado. No entanto, manteve-se inadimplente, o que respalda a cobrança levada a efeito pela empresa-autora. Recurso ordinário do réu a que se nega provimento.

SUSPENSÃO DO CONTRATO DE TRABALHO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO EMPREGADO. AUSÊNCIA DE PAGAMENTO. INDEVIDA MANUTENÇÃO DO PLANO. Conquanto a percepção de auxílio doença suspenda o contrato de trabalho, o plano de saúde a que tem direito o empregado deve ser mantido, consoante entendimento consubstanciado na Súmula 440 do TST. Tal fato, todavia, não afasta a responsabilidade do empregado em adimplir a sua cota-parte (coparticipação), de modo a manter o plano de saúde oferecido pelo empregador. No caso, competia ao empregado continuar a arcar com sua parcela do plano de saúde, o que não logrou realizar, o que afasta a obrigação do empregador em proceder à reintegração do obreiro ao plano de saúde.