Fisioterapia e Exames em Jurisprudência

AGRAVANTE (S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO (S): J.F.R. , representado pela genitora MILENA LANE DE OLIVEIRA FONSECA E M E N T A RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICÓLOGA, PELO MÉTODO ABA E DENVER, FONOAUDIOLOGIA COM FOCO EM DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA MOTORA BOBATH, FISIOTERAPIA AQUÁTICA, FISIOTERAPIA THERASUIT, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA (CID10 F.84-0) – POSSIBILIDADE – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.- A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.-

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. HOME CARE. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de cobertura de tratamento de fisioterapia domiciliar. 2. Cabe ao médico responsável pelo acompanhamento direto do paciente, e não à operadora de plano de saúde, a decisão pelo tipo de tratamento mais apropriado para o eficaz tratamento do quadro de saúde apresentado. 3. A jurisprudência já se encontra pacífica no sentido de que os Planos de Saúde, independentemente de cláusulas limitativas de cobertura, devem conceder o tratamento adequado, inclusive o de internação ou fisioterapia domiciliar, solicitado por profissional da medicina, em razão da natureza e enfermidade do paciente, tendo em vista os direitos inerentes ao contrato firmado. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

APELAÇÃO. ECA . FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. APRESENTAÇÃO DE ATESTADOS MÉDICOS ATUALIZADOS E AVALIAÇÕES PERIÓDICAS. CABIMENTO, NO CASO CONCRETO. Caso concreto.Ação ordinária ajuizada em favor de menor portador de SÍNDROME DE DOWN (CID 10 Q 90) E DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA COM EXARCEBAÇÕES (CID 10 J 44.9), postulando o fornecimento de FISIOTERAPIA MOTORA e RESPIRATÓRIA DOMICILIAR.Avaliações periódicas.Caso em que viável o provimento do recurso para determinar a realização de exames periódicos e apresentação de atestados médicos atualizados a cada seis meses, diante das peculiaridades da patologia apresentada pela menor e do tratamento postulado, consistente em fisioterapia domiciliar. Além disso, houve concordância expressa dos representantes da menor com o pedido.DERAM PROVIMENTO.

ADMINISTRATIVO. CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. CLÍNICA DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS. DESNECESSIDADE DE REGISTRO NO CREFITO. - Empresa de atendimento médico ambulatorial, de inaloterapia, de fisioterapia e de realização de exames médicos afins. - O registro das empresas nos diversos conselhos profissionais está vinculado à atividade básica por elas exercida ou em relação àquela pela qual prestem serviços a terceiros, conforme dispõe o art. 1º , da Lei nº 6.839 /80. - A prestação de serviços médicos, atividade preponderante da empresa, não a obriga ao registro no CREFITO, nem, por conseguinte, ao registro de fisioterapeuta, na qualidade de responsável técnico da mesma.

Ação condenatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio integral de sessões de fisioterapia e exames realizados em laboratório não pertencente à rede credenciada da Ré. Pretensão ao reembolso integral dos valores. Não acolhimento, uma vez que a Ré possui laboratórios credenciados para a realização dos exames. Hipótese de observância à tabela de reembolsos da Ré, conforme determinado. Pedido médico não apresentado pelo Autor quanto às sessões de fisioterapia que necessitaria. Condenação da Ré aos demais reembolsos que se mostrou adequada. Sentença de parcial procedência mantida, inclusive a sucumbência. Recursos não providos.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Decisão proferida em ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização, que indeferiu o pedido de tutela antecipada que objetivava o fornecimento, pela agravada, de tratamento de fisioterapia – Exame prejudicado, em virtude de acordo – Extinção do processo, com fulcro no art. 487 , III , b , do NCPC – RECURSO PREJUDICADO.

Apelação. Ação de indenização por danos material e moral. Plano de saúde. GEAP. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC . Súmula nº 608 do STJ. Autora beneficiária do plano, portadora de doença grave (neoplasia pulmonar). Negativa de reembolso das despesas que a beneficiária suportou com exames, material e procedimentos cirúrgicos. Sentença que julgou procedentes os pedidos. Ré apelante que não logrou demonstrar a existência e disponibilidade de prestadores credenciados em relação aos serviços efetuados, não restando comprovado que a realização fora da rede credenciada se deu apenas por opção da beneficiária. Laudo da médica assistente que descreve o quadro clínico da paciente, a cirurgia a que fora submetida, inclusive sob anestesia geral, a fisioterapia, os exames e os procedimentos realizados, entre os quais o histopatológico, sendo injustificado o não reembolso das despesas suportadas exclusivamente pela beneficiária do plano. No presente caso, a negativa de reembolso dos serviços de saúde em questão enseja indenização a título de dano moral, porquanto compromete, em última análise, a continuidade do tratamento da beneficiária e causa agravamento da aflição psicológica à beneficiária, ante a situação vulnerável em que se encontra e a gravidade da doença que lhe acomete. Quantia indenizatória fixada em R$ 6.000,00. Súmula nº 343 do TJRJ. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. OBRIGAÇÃO CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE FISIOTERAPIA E EXAMES. AÇÃO MOVIDA CONTRA O MUNICÍPIO DE ITAPEVA E O ESTADO DE SÃO PAULO. URGÊNCIA CONSTATADA MEDIANTE PRESCRIÇÃO DA PROFISSIONAL MÉDICA QUE ASSISTE A AUTORA. TRATAMENTO MÉDICO INDISPENSÁVEL À SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DA TUTELA, QUE RECOMENDAM SUA MANUTENÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE GEAP – PRETENSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO BEM COMO RESSARCIMENTO DE VALORES PAGOS EM SESSÕES DE FISIOTERAPIA E EXAME CUSTEADO PELA PRÓPRIA PARTE APELADA, ANTE A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DA APELANTE – NEGATIVA - ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO CONTRATUAL - OPERADORA NA MODALIDADE AUTOGESTÃO INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICAÇÃO DOS DITAMES GERAIS DO DIREITO CONTRATUAL, PRINCIPALMENTE A INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE, A NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ (SUBJETIVA E OBJETIVA) E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO – SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, DETERMINANDO O RESSARCIMENTO DO VALOR DE R$ 1.950,00 (MIL NOVECENTOS E CINQUENTA REAIS) REFERENTE A TRÊS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, AS QUAIS FORAM COMPROVADAS EM RECIBOS DE FLS. 130 A 169, DETERMINOU TAMBÉM O RESSARCIMENTO REFERENTE À PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO) ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM E SYNVISC-ONE NO VALOR DE R$ 1.440,00 9MIL QUATROCENTOS E QUARENTA REAIS) BEM COMO CONDENOU AO PAGAMENTO DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS – RECURSO DE APELAÇÃO DA SEGURADORA DE SAÚDE PLEITEANDO A REFORMA DA SENTENÇA ALEGANDO QUE NÃO CABERIA RESSARCIMENTO DOS VALORES DA FISIOTERAPIA UMA VEZ QUE A MESMA POSSUI PROFISSIONAL CREDENCIADO, EM OUTRO MUNICÍPIO, E ISSO FERE OS ARTS. 4º E 5º DA REFERIDA RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DE 2011 DA ANS , BEM COMO ALEGA QUE AUTORIZOU ANTES DA CITAÇÃO A REFERIDA PUNÇÃO, NÃO TENDO AUTORIZADO ANTES ALEGANDO QUE FALTAVAM DOCUMENTOS, OS QUAIS FORAM SOLICITADOS À APELADA E, POR FIM, PLEITEIA A INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS, BEM COMO, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – ILEGALIDADE NA RECUSA, POSTO QUE DEVE SER APLICADO O INCISO I DO REFERIDO ART. 4º, QUE OBRIGA O PLANO DE SAÚDE A COBRIR O SERVIÇO A SER EXECUTADO POR PRESTADOR NÃO PERTENCENTE À SUA REDE CREDENCIADA, DENTRO DO MUNICÍPIO – QUANTO À PUNÇÃO A MESMA FORA FEITA APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO, SENDO CUSTEADA PELA PRÓPRIA APELADA, DEVENDO, POIS, SER INDENIZADA, NÃO PROSPERANDO A ALEGAÇÃO DE QUE FORA AUTORIZADO ANTES DA CITAÇÃO, BEM COMO DE QUE NÃO FORA AUTORIZADO PORQUE A PARTE APELADA DEIXOU DE JUNTAR DOCUMENTOS SOLICITADOS APELA APELANTE – ÔNUS PROBATÓRIO QUE CABIA À EMPRESA SEGURADORA - NÃO JUNTOU DOCUMENTOS QUE COMPROVASSEM QUE A PARTE AUTORA DEIXOU DE MANDAR DOCUMENTOS NECESSÁRIOS À AUTORIZAÇÃO DO EXAME PELA APELANTE - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SITUAÇÃO NÃO CAUSADORA DO ABALO, VISTO QUE DECORRENTE DE DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL, BEM COMO NÃO PASSOU DE MERO ABORRECIMENTO PARA APELADA, UMA VEZ QUE DECORRERAM APENAS 03 (TRÊS) MESES ENTRE A ÚLTIMA NEGATIVA (03/03/2020 – FLS. 183) E A AUTORIZAÇÃO (17/06/2020 – FLS. 216/219), RESSALTANDO QUE NESTE ÍNTERIM A APELANTE ENVIOU E-MAIL SOLICITANDO DOCUMENTAÇÃO PARA REANÁLISE DO REQUERIMENTO DE EXAME DE PUNÇÃO, EM 09/03/2020 (FLS. 177), AINDA QUE NÃO TENHA JUNTADOS OS DOCUMENTOS QUE FORAM ENVIADOS PARA QUE TIVESSE ESSE EXAME SIDO AUTORIZADO POSTERIORMENTE – PARTE APELADA NÃO COMPROVA QUE O FATO DE TER ARCADO COM O EXAME ANTES DA AUTORIZAÇÃO TENHA PROVOCADO LESÃO GRAVE À SUA CONDIÇÃO FINANCEIRA NESSE CURTO LAPSO TEMPORAL ENTRE A REALIZAÇÃO DO EXAME A AUTORIZAÇÃO – REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível Nº 202100716144 Nº único: XXXXX-85.2020.8.25.0074 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Ruy Pinheiro da Silva - Julgado em 19/08/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REVISÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE E REPETIÇÃO DE INDÉBITO. FALECIMENTO DO TITULAR. ABUSIVIDADE ACERCA DA CLÁUSULA DE REMISSÃO. MANUTENÇÃO DO CONTRATO. RECONHECIMENTO DO PEDIDO PELA RÉ. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. DANOS MATERIAIS. PROCEDIMENTOS FORA DA ÁREA DE COBERTURA DO PLANO E PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença de improcedência de ação de obrigação de fazer cumulada com revisão de contrato de plano de saúde, repetição de indébito e pedido de condenação por dano moral. Consoante a exordial, a parte autora figurou como beneficiária de contrato de plano de saúde coletivo firmado por seu companheiro até o falecimento do titular, momento em que passou a usufruir do benefício do Plano de Expansão Assistencial - PEA. Relatou que, não obstante o plano superveniente preveja as mesmas condições do que o anterior, na prática, diversos procedimentos que antes estavam incluídos, como sessões de fisioterapia e alguns exames lhe foram negados. Referiu que em razão disso precisou da ajuda financeira de amigos. Relatou que a demandada condicionou a cobertura nos termos anteriores à contratação de novo plano de saúde, de custo mais elevado, e com período de... carência. Aduziu a nulidade parcial da cláusula que prevê a necessidade de contratação de novo plano após o decurso dos cinco anos de benefício. Requereu a condenação no valor referente às sessões de fisioterapia e exames realizados que não foram cobertos pelo plano. Aduziu ter experenciado abalo de ordem moral. Postulou a declaração parcial de nulidade do PEA e, alternativamente, a manutenção do plano anterior, com os valores anteriormente avençados. RECONHECIMENTO PARCIAL DO PEDIDO - O prazo integral do PEA transcorreu no curso da ação, e a ré cumpriu espontaneamente um dos pedidos da inicial, razão pela qual não se verifica mais interesse da parte autora na pretensão declaratória. Não tendo a ré se insurgido acerca das declarações da autora, concordou com a manutenção do plano nos termos trazidos pela autora na petição apresentada após a interposição do recurso. DANOS MATERIAIS - Em que pese a demandante tenha logrado comprovar os efetivos prejuízos com o exame e as sessões, não trouxe documento que atestasse a prescrição médica para a realização da ressonância magnética, a inviabilizar o ressarcimento do exame. No contrato existe cláusula autorizando atendimento fora da área referente à Unimed Ijuí somente em casos de urgência, o que não é o caso dos autos, em que a... autora requereu realização de exame na cidade de Passo Fundo. Em relação às sessões de fisioterapia, estas foram realizadas por médico não associado, contrariando disposição contratual, razão pela qual o pedido de devolução dos valores não merece procedência. DANO MORAL - Quanto ao dano moral, contudo, imperioso o reconhecimento de que os fatos vertidos à lide correspondem a efetivo descumprimento contratual que não geram o dever de indenizar, salvo quando os efeitos do inadimplemento, por sua gravidade, exorbitarem o mero aborrecimento diário, atingindo a dignidade do contratante, situação não demonstrada no caso em exame. APELAÇÃO PARCIALMENTE CONHECIDA E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70069637429, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 24/08/2017).