Fisioterapia no Protocolo Pediasuit em Jurisprudência

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015 . 1. O laudo médico acostado aos autos limita-se a indicar a necessidade de tratamento pelo protocolo PediaSuit vindicado, sem esclarecer, no entanto, a necessidade e/ou a urgência no específico tratamento, tampouco os eventuais riscos que estaria sujeito o paciente em razão da enfermidade que o acomete. 2. Considerando que se está em sede de tutela de urgência a exigir o fumus boni iuri e o periculum in mora ? inexistentes no caso ?, a manutenção da decisão denegatória do pedido liminar é medida que se impõe.AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Agravo interno desprovido.

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Pretensão do beneficiário, diagnosticado com paralisia cerebral, à cobertura de tratamento multidisciplinar pelo protocolo PEDIASUIT. Sentença de procedência. Apelação da requerida/operadora. Não Acolhimento. Prescrição médica bem fundamentada, que indica o tratamento como melhor método para trabalhar habilidades motoras e cognitivas de forma personalizadas às disfunções apresentadas pelo paciente. Negativa abusiva, tendo em vista ser ilícita a recusa que restringe tratamento de patologia coberta. Prevalência do direito à saúde. Inteligência das Sumulas nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes. Recentíssima alteração legislativa, que acrescentou os § 12 e § 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656 /98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando existam exista comprovação da eficácia. Protocolo Pediasuit recomendado pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Cobertura devida. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT E MANUTENÇÃO DA FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO –NÃO OBRIGATORIEDADE – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA E QUARTA CÂMARA DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. “No que tange ao método Pediasuit, considerando que tanto a Terceira, quanto a Quarta Turma da Corte Superior, firmaram entendimento de que o plano de Saúde não é obrigado à custeá-lo, a decisão merece reparos neste ponto.” (TJ-MT XXXXX20218110000 MT, Relator : CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento : 09/06/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/06/2021)

Apelação – Plano de saúde – Obrigação de fazer - Cobertura de tratamento pelo método PediaSuit a segurado menor de idade, portador de Encefalopatia crônica não progressiva - Paralisia cerebral, de forma tetraplegia mista de predomínio crural (CID 680.9), com comorbidade Epilepsia (CID G40.1) - Procedência - Recurso da requerida - Rejeição da tese de nulidade da sentença - Mérito. Laudo da médica e avaliação da fisioterapeuta que atestam a necessidade do tratamento indicado - Escolha do tratamento médico mais adequado ao paciente que compete aos profissionais que assistem o segurado – Aplicação da Súmula 102 desta Corte – Rol taxativo da ANS que admite exceções - Ausência de demonstração de que os procedimentos incorporados ao rol sejam eficazes para a patologia, sendo que o segurado já realizou tratamento convencional, sem avanços em seu quadro clínico - Lei n.º 14.454 /22, recém editada, que determina a cobertura pela operadora do plano de tratamento com eficácia comprovada, ainda que não previsto no rol da ANS – Pareceres do NatJus que não têm caráter vinculante e não se sobrepõem à prescrição médica - Protocolo Pediasuit recomendado pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Cobertura devida - Eventual reembolso, caso o serviço seja prestado fora da rede credenciada por falta de prestador habilitado ou em caso de impossibilidade de utilização da rede, que deve ocorrer de modo integral -Confirmação da sentença - Não provimento.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015 . 1. O laudo médico acostado aos autos limita-se a indicar a necessidade de tratamento pelo protocolo PediaSuit vindicado, sem esclarecer, no entanto, a necessidade e/ou a urgência no específico tratamento, tampouco os eventuais riscos que estaria sujeito o paciente em razão da enfermidade que o acomete. 2. Considerando que se está em sede de tutela de urgência a exigir o fumus boni iuri e o periculum in mora – inexistentes no caso –, a manutenção da decisão denegatória do pedido liminar é medida que se impõe. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO POR MEIO DO PROTOCOLO PEDIASUIT – DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL - LIMINAR INDEFERIDA - NECESSIDADE ATESTADA POR LAUDO MÉDICO - ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DIREITO CONSTITUCIONAL GARANTIDO - DEVER DO ESTADO (LATO SENSU) - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE ENTES FEDERADOS - REPERCUSSÃO GERAL NO STF ( RE Nº 855178 RG/SE)– TEMA 793 STF - DIRECIONA AO ESTADO O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO- DECISÃO REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Demonstrada a necessidade do tratamento prescrito ao paciente pelo médico responsável, deve ser mantida a obrigação do Poder Público em fornecê-lo, já que a saúde é direito de todos e dever do Estado (lato sensu), nos moldes do artigo 196 da Constituição Federal .

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA. PEDIASUIT. PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Devem ser suportados pelo plano de saúde os custos da fisioterapia pelo método pediasuit, se o tratamento é reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional e indicado para casos específicos, como é o da autora, sob o risco de interferência em seu desenvolvimento. 2. Recurso de apelação conhecido e provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL E TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – FISIOTERAPIA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO NA PARTE CONHECIDA. Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e paralisia cerebral. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). No que tange ao tratamento fisioterapêutico pelo protocolo Pediasuit, considerando a ausência de previsão legal e, também, que o contrato exclui expressamente o fornecimento de órteses, a Operadora Agravante não pode ser obrigada a custeá-lo e, portanto, neste ponto, a decisão agravada merece reparos. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL E TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – FISIOTERAPIA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO NA PARTE CONHECIDA. Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e paralisia cerebral. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). No que tange ao tratamento fisioterapêutico pelo protocolo Pediasuit, considerando a ausência de previsão legal e, também, que o contrato exclui expressamente o fornecimento de órteses, a Operadora Agravante não pode ser obrigada a custeá-lo e, portanto, neste ponto, a decisão agravada merece reparos. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.