Grupo de Risco para a Cirurgia Convencional da Valva Mitral em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608 DO CDC . AUTORA PORTADORA DE PROBLEMAS CARDIÁCOS . PEDIDO DE TRATAMENTO DENOMINADO “IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA MITRAL (TMVI)”, A FIM DE EVITAR CIRURGIA CONVENCIONAL . NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO FAZ PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428 DA ANS. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RELATÓRIO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO ANTE A FRAGILIDADE DA SAÚDE DA AUTORA . DANO MORAL . INEXISTENTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO- UNANIME. (Apelação Cível Nº 202200800994 Nº único: XXXXX-93.2020.8.25.0001 - 2ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Ana Bernadete Leite de Carvalho Andrade - Julgado em 21/06/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA - ABUSIVIDADE - ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NA COBERTURA - IRRELEVANTE – NECESSIDADE DE IMPLANTE DE VALVA MITRAL TRANSCATETER (TMVR) – IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO CONSUMERISTA - APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA – RELATÓRIOS SUBSCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA JUNTADOS NO FEITO DE ORIGEM (FLS. 32/36), ATESTAM QUE A AGRAVADA, COM IDADE AVANÇADA (74 ANOS) TEM ANTECEDENTE DE DUAS CIRURGIAS CARDÍACAS PRÉVIAS PARA TROCA VALVAR MITRAL, FIBRILAÇÃO ATRIAL PERMANENTE EM USO DE ANTICOAGULANTE ORAL, AVC ISQUÊMICO PRÉVIO, DISLIPIDEMIA E HIPOTIREOIDISMO, SENDO NECESSÁRIA UMA INTERVENÇÃO NA VALVA MITRAL, AO INVÉS DE CIRURGIA CARDÍACA CONVENCIONAL (ABERTA), POR MEIO DE PROCEDIMENTO PERCUTÂNEO MENOS INVASIVO, DENOMINADO DE IMPLANTE DE VALVA MITRAL TRANSCATETER – TMVR - ANÁLISE DOS DADOS CLÍNICOS E AS NECESSIDADES FÍSICAS DA PACIENTE QUE DEMONSTRAM SER NECESSÁRIA A CIRURGIA PRESCRITA – DIREITO A UM TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO ADEQUADO, DE ACORDO COM A RECOMENDAÇÃO MÉDICA - NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE DECIDIR QUAL O TRATAMENTO MAIS INDICADO PARA A BENEFICIÁRIA - PRECEDENTES DO STJ ( AgInt no AREsp XXXXX/MS , Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 09/12/2019) - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (Agravo de Instrumento Nº 202200725783 Nº único: XXXXX-51.2022.8.25.0000 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Ruy Pinheiro da Silva - Julgado em 13/12/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA VALVAR PERCUTÂNEA PARA PLASTIA MITRAL – IMPLANTE DO DISPOSITIVO MITRACLIP – PACIENTE IDOSO PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE – GRUPO DE RISCO PARA A CIRURGIA CONVENCIONAL DA VALVA MITRAL – NEGATIVA DE COBERTURA, SOB ARGUMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – CATÁLOGO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – CONTRATO QUE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO PELO PACIENTE – RECUSA ILEGÍTIMA – COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AFASTADA – DESCUMPRIMENTO QUE TROUXE MEROS ABORRECIMENTOS – QUADRO CLÍNICO QUE NÃO FOI AGRAVADO – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - XXXXX-83.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 23.09.2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE Insuficiência Cardíaca (CID 10 I50), Insuficiência Tricúspide (CID 10 I071) e Estenose Aórtica Severa (CID 10 I35). PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA SUBMISSÃO DA PARTE AGRAVADA A PROCEDIMENTO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). QUADRO DE SAÚDE QUE NÃO SE ADEQUA ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. RELATÓRIO MÉDICO QUE APONTA A IMPOSSIBILIDADE DE SUBMISSÃO DA AUTORA À CIRURGIA CONVENCIONAL. HIPÓTESE QUE SE ADEQUA AO ART. 10 , § 13 DA LEI Nº 9.656 /98. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC . PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO. PARTE AUTORA QUE LITIGA SOBRE OS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. DISPENSA NOS TERMOS DO ART. 300 , § 1º DO CPC . RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora indicadas no sistema. DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador/Relator

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA NÃO ABERTA POR VIA ENDOVASCULAR - MÉTODO TAVI (IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA AÓRTICA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA ABUSIVA - HÁ PREVISÃO DE COBERTURA PELO MODO CONVENCIONAL -REQUISITOS DEMONSTRADOS - DEFERIMENTO. - Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300 , do novo CPC , quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão - Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade de ser efetuado o procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito - Se o plano de saúde prevê a cobertura para a realização de determinado procedimento cirúrgico pelo modo convencional sem excluir, expressamente, a sua realização por via endovascular, e se essa forma de realização é a indicada pelo médico, é de se reconhecer o direito da parte interessada em ver realizado tal procedimento cirúrgico por via endovascular.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA NÃO ABERTA POR VIA ENDOVASCULAR - MÉTODO TAVI (IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA AÓRTICA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA ABUSIVA - HÁ PREVISÃO DE COBERTURA PELO MODO CONVENCIONAL -REQUISITOS DEMONSTRADOS - DEFERIMENTO. - Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300 , do novo CPC , quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão - Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade de ser efetuado o procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito - Se o plano de saúde prevê a cobertura para a realização de determinado procedimento cirúrgico pelo modo convencional sem excluir, expressamente, a sua realização por via endovascular, e se essa forma de realização é a indicada pelo médico, é de se reconhecer o direito da parte interessada em ver realizado tal procedimento cirúrgico por via endovascular.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA NÃO ABERTA POR VIA ENDOVASCULAR - MÉTODO TAVI (IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA AÓRTICA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA ABUSIVA - HÁ PREVISÃO DE COBERTURA PELO MODO CONVENCIONAL -REQUISITOS DEMONSTRADOS - DEFERIMENTO. - Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300 , do novo CPC , quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão - Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade de ser efetuado o procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito - Se o plano de saúde prevê a cobertura para a realização de determinado procedimento cirúrgico pelo modo convencional sem excluir, expressamente, a sua realização por via endovascular, e se essa forma de realização é a indicada pelo médico, é de se reconhecer o direito da parte interessada em ver realizado tal procedimento cirúrgico por via endovascular.

Consumidor e Processual civil – Ação cominatória – Plano de saúde de autogestão – Negativa da cobertura – Tutela provisória de urgência negada – Agravo de instrumento da parte requerente – Parte autora cardiopata – Prescrição de realização de procedimento de implante percutâneo da valva mitral – Relatório médico indicando a sua necessidade – Recusa lastreada na inexistência de previsão no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – Impossibilidade – Julgamento dos Embargos de Divergência nos XXXXX/SP e 1.886.929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça – Precedentes não vinculativos – Rol exemplificativo – Irreversibilidade da medida – Mitigação quando em confronto com direitos consagrados constitucionalmente – Decisão modificada. I – Nos termos do art. 300 do CPC , para o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, é necessária a evidência da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo; II – A discussão nos autos gira em torno da determinação judicial direcionada ao plano de saúde para cobrir o tratamento de saúde indicado à autora/Agravante; III – Não se pode perder de vista que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo crível desautorizar o custeio de procedimento médico, quando demonstrado seu caráter de urgência, ainda mais quando o tratamento perseguido pelo usuário tiver assento em prescrição técnica robusta, portanto, em causa legítima; IV – Na hipótese, o relatório médico constante dos autos justifica a necessidade de utilização do tratamento prescrito para a doença que acomete a parte demandante; V – Lado outro, embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsps nos XXXXX/SP e 1.886.929/SP que o rol da ANS é, em regra, taxativo, dito precedente não é vinculativo, mantendo-se, por ora, o entendimento deste Órgão Julgador quanto ao seu caráter exemplificativo; VI – “Em casos excepcionais e devidamente justificados, pode o Judiciário deferir a medida de urgência, independentemente de sua reversibilidade. Precedentes do STJ” ( REsp XXXXX/SC , Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/09/2010, DJe 24/09/2010); VII – Demonstrada a probabilidade do direito autoral , assim como o perigo da demora do provimento final, especialmente em razão da urgência que a cardiopatia exige para o seu tratamento, é necessária a concessão da tutela recursal postulada; VIII – Recurso conhecido e provido. (Agravo de Instrumento Nº 202200742203 Nº único: XXXXX-08.2022.8.25.0000 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Iolanda Santos Guimarães - Julgado em 03/02/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA VINDICADA NA ORIGEM - PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO - INFILTRAÇÃO - RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - SAÚDE, DIREITO FUNDAMENTAL -DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (Agravo de Instrumento Nº 202200835271 Nº único: XXXXX-24.2022.8.25.0000 - 2ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Vaga de Desembargador (Des. José dos Anjos) - Julgado em 28/04/2023)