Implante do Dispositivo Mitraclip em Jurisprudência

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia destinada à troca valvar mitral/implante de MITRACLIP que se revela indispensável à garantia de vida da segurada. 2. O rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que é vedado à administradora do plano de saúde condicionar a cobertura de procedimento à Resolução da ANS. 3. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa de que a seguradora cumprirá sua obrigação tem violada sua dignidade moral em caso de negativa de cobertura em momento de fragilidade e angústia, e, portanto, deve ser ressarcida. 4. Apelação conhecida e não provida. Unânime.

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC), Rua Doutor Moacir Baracho, s/n, RECIFE - PE - CEP: 50010-930 - F:() APELAÇÃO N.º XXXXX-04.2021.8.17.2001 JUÍZO DE ORIGEM: 11ª Vara Cível da Comarca da Capital APELANTE: GEAP Autogestão em Saúde APELADO: Josefa Cavalcante da Cruz RELATOR: Silvio Neves Baptista Filho EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR COM IMPLANTE DE MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O PROCEDIMENTO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. A controvérsia dos autos consiste em saber se é legítima a recusa do plano de saúde na autorização e custeio da cirurgia para troca da válvula mitral (MITRACLIP) e, por consequência, se é devido o pleito indenizatório. 2.A lista da ANS (“procedimentos médicos mínimos”) serve para indicar a obrigatoriedade da operadora em custear o procedimento, ao passo que, os procedimentos que não estivessem inseridos deveriam ser analisados, caso a caso, circunstancia que originou a tese do “rol taxativo mitigado”, segundo decisão da maioria dos ministros do STJ, através do julgamento do Resp Nº 1.886.929 – SP. 3. Em função do seu menor risco e de ser uma técnica menos invasiva, foi indicada, como alternativa à cirurgia tradicional, a realização de um tratamento valvar mitral (código XXXXX-3) com implante de “clips”; a ANS não indeferiu, expressamente, a incorporação do tratamento ao rol de saúde suplementar; há comprovação da eficácia do tratamento; e, ainda, há recomendações dos NatJus nacionais pela imposição do custeio do tratamento (notas técnicas NatJus/MT 64.870, MT 77.293, PR 72.297). 3. O valor arbitrado pelo juiz do 1º Grau – R$ 3.000,00 (três mil reais) – a título de danos morais, se encontra abaixo dos patamares adotados pela 5ª Câmara Cível em situações semelhantes, no entanto, em respeito ao princípio do non reformatio in pejus, deve ser mantida a quantia fixada. 4. Recursos de apelação não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação nº. XXXXX-04.2021.8.17.2001 , em que figura como Apelante GEAP Autogestão em Saúde e como Apelado Josefa Cavalcante da Cruz, acordam os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator. Recife, na data da assinatura digital. Silvio Neves Baptista Filho Desembargador Relator cod. 05

Plano de saúde. Cobertura. Beneficiário portador de miocardiopatia isquêmica funcional com insuficiência mitral grave. Indicação de realização de procedimento cirúrgico com implante transcateter de MitraClip. Existência de prescrição médica. Ausência de previsão no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie. Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454 /2022. Precedentes. Ação procedente. Recurso provido.

APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL. IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL TAXATIVO. EXCEÇÃO. TESE DO STJ. LEI 14.454 /22. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO REEXAMINADO. ACÓRDÃO MANTIDO. 1. O entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp XXXXX/SP e EREsp XXXXX/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura. 2. Depois, a Lei n. 14.454 /22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656 /98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. 3. Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei n. 14.454 /22. 4. Por conseguinte, a injusta recusa de cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. 5. Apelação reexaminada da ré conhecida e não provida. Apelação reexaminada da parte autora conhecida e parcialmente provida.

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. Procedência, para compelir a ré a custear integralmente as despesas da autora com internação, procedimento e materiais. Preliminar de inaplicabilidade do CDC acolhida. Ré entidade de autogestão. Mérito. Tratamento percutâneo de insuficiência mitral, não incluído no rol da ANS. Segurada internada, idosa, acometida de hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial com uso de anticoagulante, obesidade, internação anterior por insuficiência cardíaca congestiva com piora progressiva, edema e erisipela de membro inferior em tratamento. Necessidade de troca valvar. Situação emergencial. Método convencional, mediante cirurgia invasiva de peito aberto, contraindicado pela literatura médica e pelas evidências científicas. Esgotamento da via medicamentosa. Prescrição de procedimento via implante de mitraclip, por meio de cateter da virilha ao coração, técnica utilizada há mais de duas décadas. Mitraclip que tem aprovação da Anvisa. Excepcionalidade caracterizada, consoante decisão proferida pelo C. STJ (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704). Evidência científica da técnica, resultado do avanço da medicina. Indicação por equipe assistente. Benefícios à segurada e redução do risco de morte. Procedimento realizado por profissionais integrantes da rede credenciada. Custeio integral que se impõe. Recusa que ofende ao objeto contratual. Princípios contratuais da função social e da boa-fé. Art. 421/ 422 do CC . Precedentes deste E. Tribunal e desta C. Câmara. Recurso não provido.

PLANO DE SAÚDE. VALVOPLASTIA MITRAL COM IMPLANTE DE MITRACLIP. Agravo de instrumento em face de decisão que defere a tutela de urgência para determinar "à ré que autorize e custeie o tratamento solicitado pelo médico do autor, VALVOPLASTIA MITRAL COM IMPLANTE DE MITRACLIP, conforme descrito no laudo médico constante dos autos, devendo arcar também com os materiais solicitados pelo médico, no prazo de vinte quatro horas, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais), por ora, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), além da adoção de outras medidas que garantam o resultado prático da presente decisão". Pretensão de reforma sob o argumento de não obrigatoriedade de cobertura ante a RN 465/21, que os procedimentos solicitados não constavam no rol da ANS, sendo assim não foi liberado OPME para compra de materiais, conforme Resolução Normativa 338/2013. RN 465/21 que faz previsão do procedimento. PARECER TÉCNICO Nº 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 menciona a troca valvar por via percutânea. Materiais coligados a ato médico. O bem que se quer resguardar da agravada é a vida, tendo esta comprovado a urgência do procedimento. Multa: valor fixado que se coaduna aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantida. Recurso desprovido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO PROCESSUAL CIVIL – TUTELA ANTECIPADA – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO VALVAR CARDÍACO COM IMPLANTE DE MITRACLIP – AUTORA IDOSA, OBESA E COM QUADRO DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE - PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ARTIGO 300 , DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RISCO NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CONVENCIONAL – NOTA TÉCNICA NATJUS FAVORÁVEL - PREVALÊNCIA DOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE – COBERTURA DEVIDA – MANUTENÇÃO MULTA- DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - XXXXX-21.2022.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ADEMIR RIBEIRO RICHTER - J. 08.08.2022)

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PERICUTÂNEO COM IMPLANTE DE "MITRACLIP". AUTOR IDOSO DIAGNOSTICADO COMO HIPERTENSO, DIABÉTICO E CORONARIOPATA, COM ANGIOPLASTIA PRÉVIA DE ARTÉRIAS. IMPOSSIBILIDADE. CONTRATO ANTERIOR À VIGENCIA DA LEI 9.656 /98 E A ELA NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE EM OBSERVÂNCIA AO JULGAMENTO DA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE Nº 1.931 , EM FEVEREIRO DE 2018, PELO COLENDO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. RÉ QUE NÃO COMPROVOU A EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Plano de Saúde. Autor idoso e diagnosticado como "hipertenso, diabético e coronariopata, com angioplastia prévia de artérias. Indicação de tratamento percutâneo, com implante de Mitraclip. Negativa de cobertura de operadora. Contrato antigo, não adaptado. Inaplicabilidade da Lei nº 9.656 /98 diante do julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1.931 , em fevereiro de 2018, em que o Colendo Supremo Tribunal Federal decidiu que a Lei nº 9.656 /98 não tem aplicação aos contratos celebrados antes de sua vigência. Ré que não comprovou a exclusão de cobertura contratual. Incidência do Código de Defesa do Consumidor . Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência indeferida. Insurgência do autor. Cabimento. Segurado diagnosticado com "insuficiência cardíaca secundária a insuficiência mitral severa associada a rotura de corda da cúspide superior". Indicação para tratamento cutâneo com implante "Mitraclip". Procedimento cirúrgico custeado pela operadora, com exceção do dispositivo implantado. Aparente abusividade na negativa de cobertura. Opção pelo tratamento que compete ao médico assistente. Probabilidade do direito demonstrada. Risco de dano decorrente da possível negativação do nome do segurado, dado o inadimplemento. Requisitos do artigo 300 do CPC configurados. Decisão reformada. Recurso provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CARDIOLÓGICO PARA CORREÇÃO TRANSCATETER DE COM IMPLANTE DE DISPOSITIVO VÁLVULA MITRAL E RESPECTIVOS MATERIAIS.MITRACLIP REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. INTELIGÊNCIA DO ART. 300 DO CPC . PLAUSIBILIDADE DO DIREITO EVIDENTE NA INDICAÇÃO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL. PERIGO NA DEMORA CONFIGURADO ANTE A GRAVIDADE DA ENFERMIDADE. AUTOR IDOSO E COM HISTÓRICO QUE ELEVA O RISCO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DO CDC . ESCOLHA DO PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO QUE COMPETE AO MÉDICO CARDIOLOGISTA RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. PRECEDENTES. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO. DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO INDICADO. MINORAÇÃO DO VALORDAS ASTREINTES. IMPOSSIBILIDADE. INTELIGÊNCIA DO ART. 537 , § 1º , INCISO I , DO CPC . VALOR DA MULTA DIÁRIA FIXADO EM R$ 5.000,00. QUANTIA PROPORCIONAL E ADEQUADA AO SEU FIM COERCITIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.