Insurgência da Operadora de Saúde em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Pleito de fornecimento de bomba de infusão de insulina e respectivos insumos, indicados ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1. Sentença de procedência. Insurgência da operadora de saúde. Rejeição. Prescrição médica do tratamento. Recusa da ré, ao argumento de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS. Abusividade da negativa. Súmula nº 102 , deste E. TJSP. Doença com cobertura contratual. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. R. sentença mantida. Recurso improvido.

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de internação hospitalar emergencial para a realização de procedimento em caráter de urgência – Sentença de procedência – Insurgência da operadora de saúde – Abusividade reconhecida – Inteligência da súmula nº 103 , TJSP, e dos art. 12, V, c, e 35-C, da Lei nº 9656 /98, bem como da súmula nº 597 , do C. STJ – Obrigação de reembolso dos valores despendidos reconhecida – Impossibilidade de exclusão do exame de tomografia, cobrado do autor conforme nota fiscal juntada aos autos – Danos morais cabíveis – Recusa no custeio que, no caso concreto, importou em risco de agravamento de saúde do beneficiário – Autor que, por meio próprios, internou-se de forma particular – Quantum fixado (R$ 30.000,00) mantido – Pretendentes desta Câmara em casos análogos – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Preliminares de cerceamento de defesa a ausência de interesse processual do autor rejeitadas – Mérito - Pretensão de custeio de tratamento – Autor diagnosticado com encefalopatia não progressiva e epilepsia – Sentença de procedência – Insurgência da operadora de saúde - Prescrição médica de tratamentos multidisciplinares, nos métodos e especificações descritos - Abusividade da negativa – Súmula nº 102 , deste TJSP - Expressa indicação médica – Ausência de comprovação da disponibilidade do tratamento necessário ao autor – Obrigação de custeio fora da rede credenciada – Impossibilidade de vinculação do fornecimento e custeio do tratamento a cadastro da clínica no CNES – Cadastro posteriormente regularizado – Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Criança beneficiária que necessitou de cirurgia cardíaca infantil – Rede credenciada à operadora de saúde que não contava com profissionais especializados integrantes de sua rede credenciada – Tutela de urgência deferida para autorizar a realização da cirurgia – Posterior decisão que determinou o custeio de procedimentos correlatos à cirurgia autorizada – Pedido de reembolso de exames necessários ao acompanhamento do quadro de saúde da agravante – Deferimento, em consonância ao parecer ofertado pelo parquet – Insurgência da operadora de saúde – Impossibilidade – Determinação de reembolso que abrange apenas as despesas com exames e procedimentos correlatos à realização da cirurgia, em consonância com a decisão anteriormente proferida – Operadora de saúde que não conta com equipe especializada em sua rede credenciada – Necessidade de manutenção do tratamento à autora da maneira que vem sendo prestado – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015 :1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto:Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial provido.

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO CIVIL. EX-EMPREGADOS APOSENTADOS. PERMANÊNCIA NO PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ART. 31 DA LEI N. 9.656/1988. DEFINIÇÃO ACERCA DAS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS E DE CUSTEIO. 1. Delimitação da controvérsia Definir quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656 /1998.2. Teses definidas para os fins do art. 1.036 do CPC/2015 a) "Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656 /1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial."b) "O art. 31 da lei n. 9.656 /1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador."c) "O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n. 9.656 /1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências."3. Julgamento do caso concreto a) Inaplicabilidade do art. 30 da Lei n. 9.656 /1998, tendo em vista que o prazo de 10 (dez) anos disciplinado no art. 31 do mesmo diploma encontra-se comprovado, decorrendo da somatória de todos os períodos de contribuição envolvendo várias operadoras de planos de saúde contratadas sucessivamente pelo ex-empregador.b) Ofensa ao art. 31 da Lei n. 9.656 /1998 não caracterizada, tendo em vista que os empregados ativos e os ex-empregados inativos, conforme decidido pelo Tribunal de origem, devem encontrar-se vinculados a um único plano de saúde, sem distinções.c) Acolher as razões recursais com o propósito de modificar o contexto fático-probatório inserido no acórdão recorrido encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ.4. Recurso especial a que se nega provimento.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Cumprimento de sentença – Determinação de fornecimento de transporte à exequente para que frequente clínica credenciada localizada em município diverso do que reside – Insurgência da operadora de saúde executada – Acolhimento – Título executivo judicial que de fato não embasa a pretensão – Inteligência do art. 492 do CPC – Determinação afastada – Decisão reformada – DERAM PROVIMENTO AO RECURSO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR ERRO MÉDICO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUTORA ATENDIDA PELA REDE CREDENCIADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RECURSO PROVIDO. A operadora de plano de saúde integra a cadeia de fornecimento relativa aos serviços médicos prestados por clínica pertencente a sua rede credenciada, sendo parte legítima para responder aos termos da ação.

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO DO CONTRATO UNILATERALMENTE PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DO BENEFICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DO PACIENTE. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DO SEGURADO E FIXOU DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, adversando sentença proferida no processo nº XXXXX-44.2018.8.06.0001 , em curso na 25ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada, julgou procedente o pedido autoral para compelir a operadora de saúde demandada a restabelecer o plano de saúde do promovente, e para condenar a promovida em danos morais arbitrados em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2. Alega o promovente/Apelado que, por ser dependente químico (CID 10 – F19.2) e possuir histórico de internações por conta de sua doença, a operadora de saúde teria cancelado o seu plano de saúde, de forma imotivada e sem observância dos requisitos legais. Argumenta que não fora notificado previamente da rescisão unilateral pela Cooperativa Médica, o que ensejaria a reparação pelos danos morais experimentados, ante a negativa de cobertura para tratamento de enfermidade grave. 3. Recorrente sustenta que, por ser o beneficiário contratante de plano de saúde na modalidade coletivo empresarial, não se aplicariam as regras de cancelamento dos planos individuais, não havendo qualquer abusividade no cancelamento do contrato em decorrência da inadimplência, que perfez um atraso de 30 dias. 4. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser possível a rescisão unilateral do contrato coletivo, imotivadamente, após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte. Precedentes do STJ favoráveis ao arbitramento do dano moral em razão do cancelamento indevido de plano de saúde. 5. Recurso Apelatório conhecido e negado provimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº XXXXX-44.2018.8.06.0001, em que é apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, e apelado Mario Fiais dos Santos. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do presente recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante desta decisão. Fortaleza, 17 de fevereiro de 2021. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Internação hospitalar – Tutela de urgência – Deferimento – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição preliminar de ausência de interesse de agir – Documentos que comprovam que a cobrança particular se deu em razão da ausência de autorização de cobertura do tratamento por parte da operadora de saúde – Mérito – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Probabilidade do direito – Contrato que prevê a cobertura para tratamento, realizado em nosocômio e por profissionais credenciados ao plano de saúde – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Possibilidade de inclusão do nome do autor nos cadastros de inadimplentes – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.