Medicamento Necessário Ao Tratamento da Doença em Jurisprudência

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE OVÁRIO. LYNPARANZA (OLARIBE). RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. ROL ANS. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. BASE DE CALCULO. ORDEM DE VOCAÇÃO. PRECEDENTE STJ. REFORMA DE OFÍCIO. I ? O medicamento LYNPARANZA (OLARIBE) foi incluído no rol de medicamento da ANS para o tratamento do câncer de ovário pela RN nº 542/ANS, a partir de 01/09/2022, sendo, portanto de cobertura obrigatória pelo plano de saúde no âmbito da saúde suplementar. II - Oportuno registrar que, ainda que não se verificasse na época da propositura da ação, a obrigação da operadora do plano de saúde em custear o tratamento oncológico, o STJ no julgamento no âmbito do Resp. nº 1.733.013/PR fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução do órgão regulador. III - Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que as operadoras de saúde podem limitar a cobertura sobre as doenças, mas não podem restringir as modalidades de tratamento, sendo abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label. IV - Considerando que o referido medicamento consta atualmente da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde ? ANS, deve ser mantido o capítulo da sentença que determinou o fornecimento do medicamento na forma prescrita pelo médico especialista. V ? No que pertine ao dano moral, entendo incomportável a indenização pretendida, pois, a despeito de reprovável a atitude da operadora do plano de saúde, observa-se, que a época, ela ficou adstrita ao exercício regular do direito de interpretação de cláusula contratual e do rol da ANS, não configurando, isoladamente, ato ilícito indenizável. Ademais, a parte autora não demonstrou violação aos direitos da personalidade que tenha ultrapassado o mero dissabor, devendo ser excluída a condenação pelo dano moral. VI - Reconhecida a sucumbência recíproca dos litigantes, nos termos do art. 86 , caput, do CPC , impõe-se a condenação das partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC . 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83 /STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83 /STJ. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARTE AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (súmula nº 608 do STJ), pois envolvem típica relação de consumo, incidindo, portanto, o artigo 47 do CDC , que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor; desse modo, não há como o plano de assistência à saúde negar cobertura de medicamento necessário ao tratamento da doença da parte autora quando indicados pelo médico assistente justificadamente. 2. O rol de procedimentos previsto em resoluções normativas da ANS não é taxativo. Ao contrário, elenca os procedimentos e medicamentos mínimos que devem ser colocados à disposição dos segurados. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. ART. 543-C DO CPC/1973 . AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DE MOLÉSTIA. IMPOSIÇÃO DE MULTA DIÁRIA (ASTREINTES) COMO MEIO DE COMPELIR O DEVEDOR A ADIMPLIR A OBRIGAÇÃO. FAZENDA PÚBLICA. POSSIBILIDADE. INTERPRETAÇÃO DO CONTEÚDO NORMATIVO INSERTO NO § 5º DO ART. 461 DO CPC/1973 .DIREITO À SAÚDE E À VIDA. 1. Para os fins de aplicação do art. 543-C do CPC/1973 , é mister delimitar o âmbito da tese a ser sufragada neste recurso especial representativo de controvérsia: possibilidade de imposição de multa diária (astreintes) a ente público, para compeli-lo a fornecer medicamento à pessoa desprovida de recursos financeiros. 2. A função das astreintes é justamente no sentido de superar a recalcitrância do devedor em cumprir a obrigação de fazer ou de não fazer que lhe foi imposta, incidindo esse ônus a partir da ciência do obrigado e da sua negativa de adimplir a obrigação voluntariamente. 3. A particularidade de impor obrigação de fazer ou de não fazer à Fazenda Pública não ostenta a propriedade de mitigar, em caso de descumprimento, a sanção de pagar multa diária, conforme prescreve o § 5º do art. 461 do CPC/1973 . E, em se tratando do direito à saúde, com maior razão deve ser aplicado, em desfavor do ente público devedor, o preceito cominatório, sob pena de ser subvertida garantia fundamental. Em outras palavras, é o direito-meio que assegura o bem maior: a vida. Precedentes: AgRg no AREsp XXXXX/MS , Relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho , Primeira Turma, DJe 8/4/2014; REsp XXXXX/RS , Relator Ministro Castro Meira , Segunda Turma, DJ de 23/10/2008; REsp XXXXX/RS , Relator Ministro Castro Meira , Segunda Turma, DJ de 23/10/2008; REsp XXXXX/SC , Relator Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJ de 1/9/2008; e AgRg no REsp XXXXX/RS , Relatora Ministra Denise Arruda , Primeira Turma, DJ de 11/6/2008.4. À luz do § 5º do art. 461 do CPC/1973 , a recalcitrância do devedor permite ao juiz que, diante do caso concreto, adote qualquer medida que se revele necessária à satisfação do bem da vida almejado pelo jurisdicionado. Trata-se do "poder geral de efetivação", concedido ao juiz para dotar de efetividade as suas decisões. 5. A eventual exorbitância na fixação do valor das astreintes aciona mecanismo de proteção ao devedor: como a cominação de multa para o cumprimento de obrigação de fazer ou de não fazer tão somente constitui método de coerção, obviamente não faz coisa julgada material, e pode, a requerimento da parte ou ex officio pelo magistrado, ser reduzida ou até mesmo suprimida, nesta última hipótese, caso a sua imposição não se mostrar mais necessária.Precedentes: AgRg no AgRg no AREsp XXXXX/RJ , Relator Ministro Moura Ribeiro , Terceira Turma, DJe 24/8/2015; e AgRg no REsp XXXXX/SP , Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva , Terceira Turma, DJe 12/5/2015.6. No caso em foco, autora, ora recorrente, requer a condenação do Estado do Rio Grande do Sul na obrigação de fornecer (fazer) o medicamento Lumigan, 0,03%, de uso contínuo, para o tratamento de glaucoma primário de ângulo aberto ( C.I.D. H 40.1). Logo, é mister acolher a pretensão recursal, a fim de restabelecer a multa imposta pelo Juízo de primeiro grau (fls. 51-53).7. Recurso especial conhecido e provido, para declarar a possibilidade de imposição de multa diária à Fazenda Pública.Acórdão submetido à sistemática do § 7º do artigo 543-C do Código de Processo Civil de 1973 e dos arts. 5º, II, e 6º, da Resolução STJ n. 08/2008.

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA IMPROCEDENTE EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO - MANUTENÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO - INSURGÊNCIA DA CONSUMIDORA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO - INVIABILIDADE - ESCÓLIO JURISPRUDENCIAL PACÍFICO DAS TURMAS QUE COMPÕEM A SEGUNDA SEÇÃO. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015 :1.1. Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro. 2. Caso concreto: ausente cláusula autorizando a cobertura do tratamento de fertilização in vitro, impõe-se a negativa de provimento do recurso especial. 3. Recurso especial desprovido.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. NEUROMIELITE ÓPTICA. RITUXIMABE. MEDICAMENTO OFF LABEL. INDICAÇÃO MÉDICA. ESCOLHA DO SEGURO CONTRATADO. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato celebrado entre as partes tem o objetivo primordial de garantir a cobertura dos tratamentos necessários ao restabelecimento integral da saúde do segurado, referentes às doenças previstas no ajuste. 2. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de medicamento aprovado pela ANVISA, ainda que a doença que acometa o paciente não conste na bula do fármaco (off label), consoante a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça. 3. Ao negar a cobertura para o medicamento solicitado pelo médico assistente, o plano de saúde ilegalmente se sub-roga no direito de escolher o melhor tratamento para a segurada, desprezando a indicação de profissionais especialistas e experientes no assunto. 4. Incabível à operadora do plano a escolha do tratamento dos seus segurados, sobretudo em situação de emergência ou urgência, quando a utilização do fármaco, ainda que off label, comprovadamente já gerou resultados positivos no tratamento da enfermidade. 5. Apelação conhecida e não provida.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE PORTADORA DE TROMBOSE VENOSA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO XARELTO 20MG. HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA. RELATÓRIO MÉDICO DESCREVE A INEFICÁCIA DO TRATAMENTO COM OS MEDICAMENTOS PADRONIZADOS PELO SUS. RELATIVIZAÇÃO DOS PROTOCOLOS CLÍNICOS.MANUTENÇÃO DA TUTELA. É obrigação do Município fornecer o medicamento Xarelto 20mg, necessário ao tratamento de trombose venosa, quando aqueles padronizados pelo SUS não apresentam eficácia no combate da doença.RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR - 5ª C.Cível - AI - 1698936-7 - Toledo - Rel.: Desembargador Nilson Mizuta - Unânime - J. 26.09.2017)

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura do medicamento Lonsurf 55 mg - Procedência decretada - Sentença extra petita - Pleito da ação limitado ao medicamento Lonsurf 55 mg - Exclusão no dispositivo da sentença da parte que condenou a ré no fornecimento de outros medicamentos necessários ao tratamento da doença que acomete o autor - Alegação da ré de que se trata de medicamento de uso domiciliar, que não preenche as diretrizes de utilização da ANS, com expressa exclusão contratual - Descabimento - Empresa que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Tratamento que visava à melhora da saúde do paciente, que apresenta quadro clínico grave - Contrato, ademais, que não exclui tratamento da doença suportada pelo autor, que já vinha, inclusive, sendo tratada por médicos conveniados à ré - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade do medicamento - Dever da ré de fornecer o medicamento indicado ao autor, consoante prescrição médica - Recurso parcialmente provido.

APELAÇAO – Cumprimento de sentença – Pedido de substituição do medicamento previsto no título executivo judicial - Sentença que indeferiu o cumprimento de sentença, nos termos do artigo 485 , inciso V , do CPC , sob fundamento de que o pedido do exequente ofende a coisa julgada – Reforma – Ofensa à coisa julgada não caracterizada – Possibilidade de substituição do medicamento durante a fase de cumprimento de sentença, desde que necessário para o tratamento da mesma doença objeto de investigação e de prova na fase de conhecimento – Precedentes – Necessidade de substituição do medicamento demonstrada por relatório médico fundamentado e circunstanciado - Tutela judicial que impôs ao Estado o dever de efetivação do direito à saúde do exequente, o que compreende a oferta de quaisquer outros medicamentos que se fizerem necessários para o tratamento da mesma enfermidade – Apelação provida, para reformar a sentença, determinando-se o prosseguimento do cumprimento de sentença, impondo-se ao apelado a obrigação de fornecer o novo medicamento pleiteado pelo apelante.