Paciente com Diagnóstico de Autismo em Jurisprudência

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp XXXXX/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020) 2. A Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2º, VII da Resolução nº 8/1998 do CONSU. 5. Decisão agravada mantida. 6. Recurso desprovido.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp XXXXX/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO E CONTÍNUO, POR PRAZO INDETERMINADO, COM EQUIPE ESPECIALIZADA NAS ÁREAS DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL, NA MODALIDADE ABA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PREVISÃO DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) DECIDIU DERRUBAR, EM TODO O BRASIL, NO DIA 08/07/2021, O LIMITE DE COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE PARA SESSÕES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO DE PISO MANTIDA. 1. Cinge-se à controvérsia no exame da obrigatoriedade da Operadora de Saúde de fornecer, autorizar e/ou viabilizar as sessões de serviços profissionais nos tratamentos especializados na modalidade ABA, de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional prescrito por médico especialista, para fins de tratamento de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) ao autor. 2. No caso em comento, é inquestionável a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes (Súmula 608 , do STJ), logo, as suas cláusulas são interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, como parte hipossuficiente da relação jurídica. 3. Nesse sentido, é abusiva a negativa de cobertura do procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do requerente, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. 4. Do compulsar dos autos, revela pontuar que os relatórios médicos (fls. 20-22, 36-37, 38-39 e 40-41 dos autos) informam que, diante do quadro clínico apresentado, o tratamento prescrito favorece a melhora considerável da saúde do demandante, principalmente por acelerar a recuperação de pacientes com dificuldades motoras. Destarte, não se trata de uma mera liberalidade do paciente a escolha do método, mas sim de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar a patologia do paciente em questão. 5. Ademais, o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) passou a constar na nova Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, a CID-11, lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no dia 18 de junho de 2018. Logo, a enfermidade da qual padece o segurado possui cobertura contratual e por isso, o tratamento é obrigatório pela Operadora de Saúde. 6. Desta feita, o posicionamento predominante da jurisprudência pátria e inclusive deste Egrégio Sodalício, é no sentido de que cabe ao médico responsável e habilitado para o tratamento do paciente indicar qual a melhor opção para o diagnóstico e tratamento, não podendo, destarte, o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos. 7. Quanto ao argumento de estrita observância ao rol taxativo de procedimento da Agência Nacional de Saúde – ANS, têm-se que o Superior Tribunal de Justiça tem reiterado o "posicionamento sobre não ser taxativo o rol da ANS" ( Apelação Cível nº XXXXX-43.2014.8.06.0001 - Relator (a): FRANCISCO DARIVAL BESERRA PRIMO; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 17/02/2021; Data de registro: 17/02/2021) 8. Quanto a alegativa que não poderia cobrir um número elevado de sessões, têm-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu derrubar, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno do espectro autista. A decisão foi por unanimidade e ocorreu nesta última quinta-feira (08/07/2021), em reunião da diretoria colegiada da Agência (https://www.jota.info/tributoseempresas/saúde/ans-limite-cobertura-sessoes-autistas-brasil-08072021 – Acessado em 12/07/2021, às 16:19). 9. Desse modo, pela singularidade da doença que acomete o autor, não merece discussão a imprescindibilidade do tratamento deferido pelo juízo a quo. 10. Recurso conhecido e improvido. Decisão a quo mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo em conformidade com o voto da e. Relatora.

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MENOR COM 05 (CINCO) ANOS DE IDADE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. MÉTODO QUE ENGLOBA FISIOTERAPIA MOTORA, HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA EM AUTISMO, PSICOLOGIA MÉTODOS ABA E DE PSICOPEDAGOGIA, PSICOMOTRICIDADE, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E MUSICOTERAPIA. SENTENÇA QUE CONDENOU A OPERADORA A CUSTEAR AS TERAPIAS ESPECIALIZADAS PRETENDIDAS PELA AUTORA, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES, E NA FREQUÊNCIA PRESCRITA PELOS MÉDICOS ASSISTENTES, PROMOVENDO O REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES. REPUTA-SE ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI, TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO SEGURADO. O PLANO PODE LIMITAR AS DOENÇAS QUE POSSUEM A COBERTURA, MAS CABE AO MÉDICO DELIBERAR SOBRE A MELHOR TERAPIA A SER UTILIZADA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA (VERBETE 340 , DE SÚMULA DO TJRJ). PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS (ART. 85 , PARÁGRAFO 11º , DO CPC ). RECURSO DESPROVIDO.

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COMPETÊNCIA JUSTIÇA FEDERAL. 1. A controvérsia colocada no presente agravo de instrumento envolve a legitimidade passiva da União para demanda que busca fornecimento de tratamento médico específico para paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), Transtorno do Deficit de Atenção e Hiperatividade, TDAH (CID 10 F90.0) e Transtorno Opositor Desafiador (TOD). 2. A questão referente ao autismo vem recebendo cada vez mais atenção da comunidade jurídica. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista confere tratamento especial para esse segmento. A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º , § 2º , Lei n.º 12.764 /12). 3. A Portaria n.º 324/2016, do Ministério da Saúde, traz o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para comportamento agressivo como Transtorno do Espectro do Autismo. Trata-se de protocolo pontual, voltado a trazer diretrizes para o tratamento dos casos em que há comportamento agressivo. 4. Atualmente, não existem diretrizes amplas e eficazes para o acompanhamento dos pacientes com autismo. De igual modo, não há protocolo que viabilize a Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis - ABA). Essa prestação sanitária, enquanto terapia multidisciplinar própria, não se confunde com a soma de serviços especializados já fornecidos pelo poder público. Trata-se, pois, de um tratamento não incorporado que cobra a participação da União no polo passivo da demanda. 5. Agravo de instrumento provido para reconhecer a legitimidade passiva da União, com a manutenção da competência da Justiça Federal para processar e julgar a causa.

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764 /2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830 /19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência, também, da Lei nº 9.656 /98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE REABILITAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA RÉ, VISANDO À REFORMA INTEGRAL DA DECISÃO. 1. Laudo médico atestando que o menor, atualmente com 6 anos de idade, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), necessitando de tratamento multidisciplinar regular e permanente, com profissionais especializados no tratamento de TEA. 2. Decisão vergastada que concedeu a tutela provisória de urgência para que a Ré custeie o tratamento multidisciplinar, com profissionais qualificados e certificados, em estabelecimento próximo à residência do Autor, preferencialmente na Clínica Sentidos, localizada em Campo Grande, ou indique outra clínica que possua o tratamento específico indicado ao Autor, localizada em endereço próximo à sua residência localizada em Campo Grande. 3. A Lei nº 12.764 /2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe que o autista é considerado pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais. 3.1. Direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo (artigos 2º, III; 3º, III, a, b e 5º). 4. Legítima a conduta do plano de saúde que condiciona a cobertura de tratamento à sua rede credenciada. 5. O artigo 15 , V , da Lei 13.146 /2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), dispõe sobre a necessidade de oferta de rede de serviços de habilitação e de reabilitação próximo ao domicílio da pessoa com deficiência. 6. A Arte Clínica ainda se encontra sem a especialização em autismo na área de fonoaudiologia. Nas áreas de Psicomotricidade, Terapia Ocupacional e Psicologia, também não houve indicação de tal especialização, como expressamente determinado pela médica assistente. 7. A Clínica FollowKids, localizada no Recreio dos Bandeirantes, oferece terapia multidisciplinar, inclusive para a doença que acomete o Autor. 7.1. Distância e tempo de deslocamento demasiados entre os trechos, considerando o percurso por ônibus ou por automóvel, de acordo com o Google Maps. 7.2. O deslocamento diário da criança até a clínica em questão seria muito desgastante, considerando ser portadora de TEA, além de comprometer seu direito constitucional à educação. 8. Multa única diária adequada (R$ 500,00), observando os parâmetros da razoabilidade e da força coercitiva necessária. 9. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

a0 EMENTA: MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO À EDUCAÇÃO. ALUNO PORTADOR DE ESPECTRO DO AUTISMO. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL. NECESSIDADE COMPROVADA. DIREITO ASSEGURADO PELA LEI 12.764 /2012 QUE INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL , ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE E DA CONVENÇÃO INTERNACIONAL SOBRE DIREITOS DAS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA. SEGURANÇA CONCEDIDA. 1. A educação é um direito fundamental protegido pela Constituição Federal , que deve ser assegurado de forma solidária pelos entes federativos, com absoluta prioridade. Arts. 6º , e 227 , da CF/88 . 2. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, terá direito a acompanhante especializado. Inteligência do parágrafo único do art. 3º da Lei 12.764 /2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro do Autismo combinado com o inciso III do art. 208 da CF/88 , Estatuto da Criança e do Adolescente , Convenção Internacional sobre direitos das pessoas com deficiência e Lei de Diretrizes Básicas da Educação. 3. O laudo médico laudo de fls. 21 é expresso quanto ao diagnóstico do menor, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) ea1 Epilepsia (CID G40.0), e faz uso contínuo de medicamentos, nos termos dos receituários médicos de fls. 17/20. 4. As limitações inerentes ao quadro clínico do impetrante foram devidamente demonstradas por meio da farta documentação juntada aos autos. Embora o Estado do Pará pretenda retirar a força probatória dos referidos documentos, ao argumento de que teriam sido produzidos por profissionais particulares, deve ser esclarecido, que tais laudos foram considerados em conjunto com todos os elementos probatórios, dentre os quais, há registros avaliativos realizados pelas próprias professoras da Escola Estadual na qual o impetrante encontra-se matriculado, indicando as dificuldades enfrentadas pelo menor durante as atividades escolares nas áreas pedagógica, sociais e psicomotoras, notadamente nos aspectos da fala, locomoção e utilização de instrumentos em sala. 5. Necessidade comprovada, principalmente diante da dificuldade motora e do diagnóstico de epilepsia. Desnecessidade de dilação probatória quanto à indicação do profissional especializado. Observância do § 2º do art. 4º do Decreto 8.368 /14 que regulamenta a Lei nº 12.764 /2012. Nos termos da lei, Monitor especial é o profissional que presta apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais às pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo, oua2 seja, seria um profissional que exerceria a atividade de cuidador (apoio a locomoção, alimentação e cuidados pessoais) e também de mediador (apoio às atividades de comunicação e interação social). 6. Considerando que a necessidade fora devidamente comprovada e que o requerimento administrativo protocolado pela genitora do menor especifica a necessidade de acompanhamento nas áreas motora, social, pedagógica e verbal no período da manhã (fls.22/23), impõem-se ao Estado o dever de fornecer o atendimento especial individualizado, nos termos da legislação de regência. 7. Ausência de violação ao princípio da reserva do possível. O direito à educação insere-se no rol de direitos fundamentais, está intimamente ligado à dignidade humana. Assim, alegações de ordem financeira não podem ser oponíveis à realização do mínimo existencial. 8. Fazendo o devido contrabalanceamento dos interesses envolvidos, em observância ao princípio da proteção integral da criança e do adolescente, da igualdade material, da prevalência do melhor interesse do menor, tendo em vista ainda o direito fundamental à educação, deve ser disponibilizado monitor especial ao impetrante. 9. Segurança concedida, liminar confirmada, na esteira do parecer ministerial. 10. Sem custas e sem honorários. 11. À unanimidade.

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº XXXXX-34.2016.8.17.2001 APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS:RÔMULO MARINHO FALCÃO - OAB/PE nº 20.427 e outros, conforme RITJPE, Art. 137, III APELADO:M. D. V. representado porA.P.D.L. e V.A.B.V. ADVOGADO:ROBSON CABRAL DE MENEZES-OAB/PE 24.155 RELATOR: DES. ALBERTO NOGUEIRA VIRGÍNIO JUIZ PROLATOR: AILTON SOARES PEREIRA LIMA DATA DO JULGAMENTO: EMENTA – PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. MÉTODOS ABA E PECS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INCONSISTÊNCIA DO LAUDO MÉDICO NÃO DEMONSTRADA. APTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. NÃO COMPROVAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. NECESSIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - A relação entre as partes se subsome à norma consumerista, e como tal, é possível a inversão do ônus da prova, a teor do disposto no Art. 6º , VIII do CDC , cabendo à seguradora recorrente, comprovar a aptidão da rede credenciada para a realização do tratamento, não se mostrando satisfatória a tanto, a mera alegação da existência de clínicas e/ouprofissionais nas diversas áreas de assistência à saúde, uma vez que o tratamento para o autismo requer procedimentos terapêuticos específicos e direcionados às particularidades de cada paciente. 2 - O argumento da existência de outras técnicas de avaliação e diagnóstico não tem o condão de desconstituir ou por em dúvida o teor do relatório médico apresentado, não havendo nos autos a mínima prova da alegada inconsistência do laudo da médica assistente. 3 – De se considerar que a espécie em comento tem escopo no direito à saúde, de matriz constitucional, estando igualmente prevista em norma própria, a Lei nº 12.764 /2012, devendo ainda ser levado em conta que o contrato firmado entre as partes é regido pela Lei nº 9.656 /98, que prevê a cobertura para tratamentos de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional da Organização Mundial de Saúde, dentre as quais, o autismo,revelando-se desarrazoada e danosa a interpretação restritiva do contrato quanto a direitos ou obrigações fundamentais inerentes a sua própria natureza ( CDC , Art. 51 , § 1º , II ). 4 - De se observar, ademais, o posicionamento adotado no INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETENCIA (IAC) nº XXXXX-81.2019.8.17.9000 , sobre a matéria, segundo o qual, cabem aos planos e seguros de assistência à saúde arcar com a integralidade do tratamento dos portadores de autismo de acordo com a prescrição médica, estando albergadas todas as espécies de terapias especializadas e em todos os ambientes, incluindo-se o escolar e domiciliar (Tese 1.0), pontuando-se, ainda, que comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada, caberá o custeio do tratamento na rede particular (Tese 1.2), valendo esclarecer que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, não se confundindo com o acompanhante especializado em sala de aula a que se refere o parágrafo único do Art. 3º da Lei nº 12.764 /2012. 5 – Comprovado o vínculo contratual, o diagnóstico de autismo, a necessidade e a prescrição do tratamento multiprofissional com metodologia individualizada, especializada e direcionada ao TEA, e bem assim, a negativa de cobertura aos procedimentos ABA E PECS, não logrando a operadora comprovar a aptidão da rede credenciada, deverá arcar com o custeio integral do tratamento de acordo com o laudo da médica assistente. 6 – Cabível a condenação em danos morais, considerando que a restrição de cobertura contratual a tratamento necessário para a manutenção da saúde é suficiente para agravar a angústia e o abalo psicológico do paciente e de sua família, devendo apenas ser reduzido o valor indenizatório fixado na sentença, para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade e ao que vem sendo adotado por este Tribunal em casos assemelhados. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº XXXXX-34.2016.8.17.2001, em que são partes as acima nominadas, acordam os Desembargadores que compõem a Segunda Câmara Cível deste Tribunal, à unanimidade de votos, em dar provimento parcial ao recurso, na conformidade do voto do Relator e do termo de julgamento que integram o presente aresto. Recife, data registrada no sistema. AlbertoNogueira Virgínio Desembargador Relator 04

\n\nAGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DIREITO À SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. DEVER DE FORNECIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. POSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO. \n1. COMPROVADA A NECESSIDADE DAS MODALIDADES DE TRATAMENTO REQUERIDAS (FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA) É DEVER DOS PLANOS DE SAÚDE GARANTIREM AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E SOBREVIVÊNCIA DIGNAS DA PARTE SEGURADA/DEPENDENTE. EXISTINDO COBERTURA CONTRATUAL PARA A DOENÇA, NÃO CABE AO CONTRATADO, PLANO DE SAÚDE, ESCOLHER QUAL TIPO DE TRATAMENTO SERÁ REALIZADO PELO BENEFICIÁRIO, UMA VEZ QUE INCUMBE AO MÉDICO DO PACIENTE RECEITAR O TRATAMENTO MAIS INDICADO PARA O CASO, POIS É QUEM POSSUI CONDIÇÕES PARA TANTO. \n2. EM QUE PESE A PARTE AUTORA AINDA SE ENCONTRE NO PERÍODO DE CARÊNCIA, DE ACORDO COM O ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, O CUMPRIMENTO DE TAL PERÍODO PODERÁ SER AFASTADO CASO O TRATAMENTO PLEITEADO DEMANDE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA (AGINT NO ARESP XXXXX/SP).\n3. NO CASO, OS DOCUMENTOS ACOSTADOS AOS AUTOS DEMONSTRAM QUE HÁ O PERIGO DE DANO CASO HAJA ATRASO NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, UMA VEZ QUE NÃO É SÓ O RISCO À VIDA QUE CARACTERIZA URGÊNCIA, MAS SIM QUALQUER RISCO DE DANO IRREPARÁVEL, COMO NO CASO DE DESENVOLVIMENTO, HAVENDO, PORTANTO, RISCO DE ATRASO IRRECUPERÁVEL NO DESENVOLVIMENTO GLOBAL, HAJA VISTA A IDADE DA PACIENTE.\n4. PORTANTO, TEM-SE QUE A SITUAÇÃO POSTA SE TRATA DE EMERGÊNCIA NECESSÁRIA À DISPENSA DA CARÊNCIA CONTRATUALMENTE PREVISTA, UMA VEZ QUE HÁ NECESSIDADE DE SE INICIAR O TRATAMENTO COM BREVIDADE, CONSIDERANDO AS FASES DE DESENVOLVIMENTO DA MENOR, SENDO POSSÍVEL AFASTAR O CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA.\n5. MANTIDA A RESPONSABILIDADE DO IPÊ-SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.\nAGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. UNÂNIME.