Paciente Idoso Portador de Insuficiência Mitral Grave em Jurisprudência

Plano de saúde. Paciente idoso, portador de insuficiência mitral, tendo sido indicado "tratamento percutânio com reparo valvar mitral por cateter" com utilização do dispositivo MitraClip. Negativa de cobertura do dispositivo sob o fundamento de não se encontra no rol da ANS. Aparente abusividade. Caso em que, primariamente, incumbe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento a seu quadro, por enquanto não revelado abuso. Precedentes deste Tribunal. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei 14.454 /22, que se aplica ao caso. Retroatividade mínima. Perigo de demora demonstrado. Multa bem arbitrada. Decisão mantida. Recurso desprovido.

Agravo de Instrumento. Ação de obrigação de fazer. Tutela de urgência. Plano de saúde. Hipótese dos autos na qual a decisão agravada deferiu a concessão de tutela de urgência para que a parte ré, ora agravante, autorize a realização de procedimento de clipagem a válvula por mitraclip (valvuloplastia mitral). Paciente idoso (82 anos de idade), portador de insuficiência mitral grave e hipertensão arterial. Recurso de Agravo de Instrumento da operadora do plano de saúde pretendendo a reforma da decisão para que seja indeferida a providência de natureza liminar. Necessidade do tratamento. Existência dos pressupostos a que alude o disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil . Tratamento prescrito pelo médico que assiste ao idoso. Súmulas nº 211 e 340 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. É exemplificativo o rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, como vem decidindo o Superior Tribunal de Justiça. O entendimento adotado ao ensejo do julgamento do RESP nº 1.733.013/PR (Quarta Turma) não ostenta eficácia vinculante, a teor do disposto no artigo 927 do Código de Processo Civil . Decisão mantida. Recurso desprovido.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM DOENÇA CORONÁRIA NA VÁLVULA MITRAL. DEVER DE COBERTURA AO PROCEDIMENTO DENOMINADO “CORREÇÃO TRANSCATETER DE VÁLVULA MITRAL COM IMPLANTE DE DISPOSITIVO MITRACLIP” E RESPECTIVOS MATERIAIS, NÃO IMPUGNADO PELO PLANO DE SAÚDE REQUERIDO. NEGATIVA QUE, NO CASO, ULTRAPASSOU A ESFERA DO MERO DISSABOR. DEMANDANTE IDOSO, OCTOGENÁRIO, CUJA REQUSIÇÃO MÉDICA FOI EMITIDA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. ABALO MORAL INDENIZÁVEL. FIXADO EM R$20.000,00. VALORQUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL, DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. ATENDIMENTO ÀS FUNÇÕES COMPENSATÓRIA E PUNITIVO-PEDAGÓGICA. SENTENÇA ESCORREITA. SUCUMBÊNCIA INALTERADA. HONORÁRIOS RECURSAIS ARBITRADOS, DOEX VI ART. 85 , § 11 DO NCPC . RECURSOS CONHECIDOS E .DESPROVIDOS (TJPR - 10ª C. Cível - XXXXX-64.2017.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: Juíza Elizabeth de Fátima Nogueira - J. 14.02.2019)

EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ASSOCIADA A INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. PROCEDIMENTO COM IMPLANTE DE ?MITRACLIP?. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. INADMISSIBILIDADE. INDICAÇÃO REALIZADA POR EQUIPE MÉDICA ESPECIALIZADA. PACIENTE IDOSO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. PREQUESTIONAMENTO. 1. Os embargos declaratórios têm por escopo aclarar obscuridade, afastar contradição, suprimir omissão ou corrigir erro material do julgado, nos termos do artigo 1.022 , incisos I , II e III , do Novo Código de Processo Civil . 2. Tendo os médicos especialistas, visando tratar a doença que acomete o autor/apelado, indicado procedimento cirúrgico específico, não se mostra justa a recusa à cobertura pela operadora de plano de saúde, pois o rol de doenças da ANS é meramente exemplificativo, não podendo a negativa de cobertura do tratamento se basear em tal premissa, pois implicaria em adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Ademais, os planos de saúde não podem limitar o custeio do tratamento mais indicado ao paciente, notadamente quando a enfermidade está inserida no programa contratual de cobertura. Precedentes desta Corte e da 3ª Turma do STJ. 3. O tema posto foi amplamente discutido, inexistindo vícios no julgado, não sendo o magistrado obrigado a manifestar-se sobre todas as alegações das partes, bastando alicerçar a resolução da celeuma em fundamentos jurídicos suficientes. 4. A embargante, não se conformando com o deslinde da questão, utiliza a via eleita como sucedâneo de recurso, o que não é admitido nos limites delineados no artigo 1.022 do Código de Processo Civil (omissão, contradição, obscuridade ou erro material). 5. Eventual omissão ou contradição no julgado não impedirá, em princípio, a submissão nas vias especial e extraordinária de toda a matéria suscitada na demanda, notadamente pelo fato de que o Novo Código de Processo Civil (Lei nº 13.105 /15) consagrou a tese do prequestionamento ficto em seu art. 1.025 . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS, MAS REJEITADOS.

EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ASSOCIADA A INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. PROCEDIMENTO COM IMPLANTE DE ?MITRACLIP?. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. INADMISSIBILIDADE. INDICAÇÃO REALIZADA POR EQUIPE MÉDICA ESPECIALIZADA. PACIENTE IDOSO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. PREQUESTIONAMENTO. 1. Os embargos declaratórios têm por escopo aclarar obscuridade, afastar contradição, suprimir omissão ou corrigir erro material do julgado, nos termos do artigo 1.022 , incisos I , II e III , do Novo Código de Processo Civil . 2. Tendo os médicos especialistas, visando tratar a doença que acomete o autor/apelado, indicado procedimento cirúrgico específico, não se mostra justa a recusa à cobertura pela operadora de plano de saúde, pois o rol de doenças da ANS é meramente exemplificativo, não podendo a negativa de cobertura do tratamento se basear em tal premissa, pois implicaria em adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Ademais, os planos de saúde não podem limitar o custeio do tratamento mais indicado ao paciente, notadamente quando a enfermidade está inserida no programa contratual de cobertura. Precedentes desta Corte e da 3ª Turma do STJ. 3. O tema posto foi amplamente discutido, inexistindo vícios no julgado, não sendo o magistrado obrigado a manifestar-se sobre todas as alegações das partes, bastando alicerçar a resolução da celeuma em fundamentos jurídicos suficientes. 4. A embargante, não se conformando com o deslinde da questão, utiliza a via eleita como sucedâneo de recurso, o que não é admitido nos limites delineados no artigo 1.022 do Código de Processo Civil (omissão, contradição, obscuridade ou erro material). 5. Eventual omissão ou contradição no julgado não impedirá, em princípio, a submissão nas vias especial e extraordinária de toda a matéria suscitada na demanda, notadamente pelo fato de que o Novo Código de Processo Civil (Lei nº 13.105 /15) consagrou a tese do prequestionamento ficto em seu art. 1.025 . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS, MAS REJEITADOS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS - CASO CONCRETO - TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- PROCEDIMENTO DE IMPLANTE TRANSCATETER DA VÁLVULA MITRAL - EFICÁCIA COMPROVADA - CONDIÇÃO PECULIAR DO PACIENTE - TRATAMENTO NECESSÁRIO. - O Colendo Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento pacificado no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser indicado por profissional habilitado na busca do melhor tratamento ( AgInt no AgInt no AREsp XXXXX/SP , Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA , QUARTA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 25/04/2018) - Havendo prova de que o procedimento cirúrgico é necessário devido à condição específica de saúde do beneficiário (portador de comorbidades graves) e do alto risco de morte da submissão do paciente à conduta cirúrgica convencional, mostra-se a abusiva a negativa do plano de saúde em dar a cobertura - A doença de insuficiência cardíaca é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, em princípio, o tratamento reivindicado se enquadra na hipótese prevista no § 13, do art. 10 da Lei nº. 14.454 /2022 - Recurso desprovido.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO DE VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL COM IMPLANTE PERCUTÂNEO DE CLIP MITRAL, EM PACIENTE IDOSO, CLINICAMENTE MUITO FRÁGIL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA. MANUTENÇÃO DO JULGADO. Inconformismo do plano de saúde que não se sustenta. Paciente idoso, com 85 anos de idade, portador de cardiopatia dilatada de etiologia valvar degenerativa- ruptura cordoalha, com regurgitação mitral grave e disfunção de VD e ainda, de fibrilação atrial crônica, insuficiência renal crônica, diabetes tipo 2 e com internações recorrentes por insuficiência cardíaca descompensada. Restou comprovada a urgência do procedimento cirúrgico e a necessidade do implante percutâneo de Mitralclip, devido a risco cirúrgico proibitivo para cirurgia aberta convencional, através de laudo médico juntado aos autos. Entendimento majoritário, neste Tribunal, de que o rol de procedimentos obrigatórios determinados pela ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo. Havendo cobertura para a enfermidade, não cabe à prestadora do serviço de saúde definir quais procedimentos devem ou não ser autorizados, sendo certo que a finalidade que se pretende alcançar é a manutenção da saúde do segurado. Súmula 340 , do TJRJ. Na superveniência de desacordo entre a operadora de plano de saúde e o médico que assiste o paciente, prevalece a indicação deste. Súmula 211 , do TJRJ. Atuação abusiva do plano de saúde. Falha na prestação do serviço caracterizada. Danos morais in re ipsa. Súmula 339 , do TJRJ. Valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto. Jurisprudência desta Câmara. Majoração de honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM INSUFICIÊNCIA DA VÁLVULA MITRAL. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CARDIOLÓGICO DE TRANSCATETER COM IMPLANTE DE DISPOSITIVO MITRACLIP. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. ART. 300 , DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL . REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO AMPLAMENTE CONFIGURADA. PRESENTE O PERIGO DE DANO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. AUTOR IDOSO E PORTADOR DE DOENÇA GRAVE. PATOLOGIA CARDÍACA QUE VEM SE AGRAVANDO PROGRESSIVAMENTE. TUTELA ANTECIPADA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Justificada a concessão da medida antecipatória, pois, em cognição sumária, foi demonstrada a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. O relatório médico, bem como os demais documentos encartados aos autos demonstram cabalmente a necessidade urgente de tratamento, tendo em vista a idade do autor, a gravidade da doença e o fato de encontrar-se em progressão. 3. Presentes os requisitos elencados no art. 300 , do Código de Processo Civil , deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela antecipada. (TJPR - 8ª C.Cível - XXXXX-64.2021.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 11.04.2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PACIENTE IDOSO. PORTADOR DE VALVOPATIA MITRAL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 , DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015 DEMONSTRADOS. PRESCINDIBILIDADE DE PERÍCIA MÉDICA NESTA FASE DE COGNIÇÃO. DECLARAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA SUFICIENTE PARA EVIDENCIAR O FUMUS BONI IURIS. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE PREVALECER SOBRE O DIREITO PATRIMONIAL DO ENTE PÚBLICO. EXEGESE DOS ARTS. 5º, 6º E 196, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL . DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Comprovados nos autos os requisitos autorizadores do art. 300 , do Código de Processo Civil de 2015 , correspondentes ao periculum in mora e fumus boni juris, porquanto demonstrada a presença de prova inicial da relevância dos fundamentos expostos na ação civil pública originária, aliada ao fundado receio de dano, torna-se imperiosa a concessão da tutela de urgência, com a finalidade de determinar o fornecimento do remédio prescrito no processo originário, necessário a garantir ao idoso, portador de doença grave, uma sobrevida digna, com a redução das sequelas provenientes do agravamento do seu estado de saúde. (TJSC, Agravo de Instrumento n. XXXXX-41.2018.8.24.0000 , de Indaial, rel. Jaime Ramos , Terceira Câmara de Direito Público, j. 14-08-2018).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PACIENTE IDOSO. PORTADOR DE VALVOPATIA MITRAL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 , DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015 DEMONSTRADOS. PRESCINDIBILIDADE DE PERÍCIA MÉDICA NESTA FASE DE COGNIÇÃO. DECLARAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA SUFICIENTE PARA EVIDENCIAR O FUMUS BONI IURIS. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE PREVALECER SOBRE O DIREITO PATRIMONIAL DO ENTE PÚBLICO. EXEGESE DOS ARTS. 5º , 6º E 196 , DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL . DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Comprovados nos autos os requisitos autorizadores do art. 300 , do Código de Processo Civil de 2015 , correspondentes ao periculum in mora e fumus boni juris, porquanto demonstrada a presença de prova inicial da relevância dos fundamentos expostos na ação civil pública originária, aliada ao fundado receio de dano, torna-se imperiosa a concessão da tutela de urgência, com a finalidade de determinar o fornecimento do remédio prescrito no processo originário, necessário a garantir ao idoso, portador de doença grave, uma sobrevida digna, com a redução das sequelas provenientes do agravamento do seu estado de saúde.