Plano de Saúde Coletivo/empresarial em Jurisprudência

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO. PRELIMINAR REJEITADA. FRAUDE PELA ADMINISTRADORA E PELA ESTIPULANTE. CANCELAMENTO DO CONTRATO. BENEFICIÁRIO DE BOA-FÉ. RESILIÇÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAL E MORAL INDENIZÁVEIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA INDEFERIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Conquanto não transacione diretamente com os beneficiários de plano de saúde coletivo (RN 196 da ANS), a Operadora não se exime da responsabilidade pelo regular e adequado funcionamento do serviço disponibilizado no mercado (artigo 14 , caput, do CDC ), revestindo-se de legitimidade passiva para responder por eventual falha e/ou abusividade praticada na prestação do serviço, como ocorre no caso de ausência da prévia comunicação ao beneficiário quanto à rescisão unilateral do contrato. Preliminar de ilegitimidade passiva da AMIL rejeitada. 2. O cancelamento de contrato firmado entre a empresa Administradora do benefício e a Operadora de Plano de Saúde Coletivo Empresarial, em razão de fraude por aquela perpetrada, não alcança os terceiros beneficiários de boa-fé que aderiram ao Plano de Saúde. 3. A negligência em aferir a condição de elegibilidade dos beneficiários, nos termos preconizados pelo artigo 9º , §§ 3º e 4º , da RN nº 195/09 da Agência Nacional de Saúde - ANS, não pode resultar no desabrigo repentino de beneficiário do Plano de Saúde Coletivo que vinha pagando suas mensalidades sob a chancela da Operadora, sobretudo no caso como o dos autos em que não se vislumbra qualquer má-fé por parte dos consumidores que aderiram ao plano. 4. O parágrafo único (vigente à época) do artigo 17 da Resolução nº 195/09 da ANS, e o artigo 13 , parágrafo único , II , da Lei 9.656 /98, estabelecem que a rescisão unilateral deve ser precedida de notificação ao beneficiário. É irregular a rescisão unilateral do contrato de Plano de Saúde Coletivo quando não precedida de notificação ao beneficiário consumidor de boa-fé. 5. O artigo 3º da Resolução 107/2004 do Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, que estabelece à empresa Estipulante o dever de notificar os beneficiários sobre o cancelamento do Plano Coletivo de Saúde, não exime a Operadora do dever legal, exigível à luz do artigo 6º , III , do CDC , de promover a notificação prévia individualizada dos beneficiários. 6. Caracterizada a falha na prestação de serviço, deve-se reparar o dano material referente a mensalidades pagas depois de já cancelado unilateralmente o plano de saúde, vez que apenas cessado o pagamento quando da recusa da cobertura pelo plano. 7. O cancelamento do plano de saúde, com a inesperada negativa de cobertura, acarreta abalo excedente à angústia ordinária aos dissabores do cotidiano, pois trata-se de contrato cujo propósito rigoroso é justamente o de resguardar o beneficiário aderente do plano contra intempéries no seu estado de saúde. Há dano moral a ser compensado. 8. Não trazido documento para elidir a capacidade econômica denotada na instância de origem, e não alegada mudança fática que justifique eventual hipossuficiência financeira superveniente, resta inviabilizada a concessão do pedido de gratuidade reiterado em sede recursal. 9. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. RESCISÃO UNILATERAL. Ação de obrigação de fazer c.c. danos morais e tutela de urgência. Sentença de procedência parcial. Inconformismo das rés. ILEGITIMIDADE ATIVA. Inocorrência. Beneficiárias que são parte legítima para impugnar a rescisão unilateral imotivada do contrato de plano de saúde coletivo empresarial. ILEGITIMIDADE PASSIVA. Inocorrência. Operadora de plano de saúde que é parte legítima para responder por rescisão fundamentada em suposta cláusula abusiva. Administradora de benefícios que participa da cadeia de fornecimento da prestação de serviço, respondendo à pretensão inicial nos termos do art. 7º do CDC . APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . Aplicável ao caso concreto o Código de Defesa do Consumidor . Entendimento firmado na Súmula nº 608 do STJ e na Súmula nº 100 deste Tribunal, mesmo para a hipótese de contrato celebrado entre pessoas jurídicas. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. Inadmissibilidade. Abusividade do cancelamento imotivado do plano de saúde coletivo, sem que fosse oferecida às autoras a possibilidade de contratação de plano individual ou familiar, nos termos da Resolução CONSU nº 19. Denúncia imotivada que deve observar a boa-fé objetiva. Precedentes. Sentença confirmada. Sucumbência recíproca, com majoração dos honorários devidos pelas rés, em razão da sucumbência recursal. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS".(v.29524).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE SUPLEMENTAR. RESCISÃO UNILATERAL E IMOTIVADA DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. CONTROLE DE LEGALIDADE PELO STJ. MOTIVAÇÃO IDÔNEA. NECESSIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. INTERRUPÇÃO. BOA-FÉ. CONTROLE JUDICIAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 29/09/15. Recurso especial interposto em 24/11/16 e concluso ao gabinete em 06/11/17. 2. O propósito recursal é definir se é válida, em qualquer circunstância, a rescisão unilateral imotivada de plano de saúde coletivo por parte da operadora de plano de saúde. 3. A ANS estabeleceu por meio de Resolução Normativa que os contratos coletivos por adesão ou empresarial "somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias" (art. 17, parágrafo único, da RN/ANS 195/09). 4. Não se pode admitir que a rescisão do contrato de saúde - cujo objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade da pessoa humana - por postura exclusiva da operadora venha a interromper tratamento de doenças e ceifar o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário enfermo. 5. Deve ser mantida a validade da cláusula contratual que permite a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, desde que haja motivação idônea. 6. No particular, a beneficiária estava em pleno tratamento de tumor cerebral e foi surpreendida com a rescisão unilateral e imotivada do plano de saúde. Considerando as informações concretamente registradas pelo acórdão recorrido, mantém-se o vínculo contratual entre as partes, pois inexistente motivação idônea para a rescisão do plano de saúde. 7. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração de honorários.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. XXXXX-26.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: JESSICA BEATRIZ FONSECA LOPES SILVA Advogado (s):FERNANDA VIEIRA SANTOS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO. LEGITIMIDADE ATIVA DO USUÁRIO. RESCISÃO. POSSIBILIDADE. INOBSERVÂNCIA DOS REGULAMENTOS. NECESSIDADE DE BOA-FÉ NA EXECUÇÃO E EXTINÇÃO DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO IMPROVIDA. Cabe destacar que há na hipótese do plano coletivo empresarial uma estipulação em favor de terceiro. Assim, a pessoa jurídica estipulante funciona apenas como uma intermediária, ou uma mandatária, dos beneficiários do seguro-saúde. Deste modo, é manifesta a legitimidade ativa dos usuários de plano de saúde coletivo, não sendo óbice o fato de a contratação ter sido intermediada por estipulante. Neste sentido, o artigo 436 do Código Civil . Ademais, sendo os beneficiários os destinatários finais dos serviços prestados, não podem ser impedidos de buscar o restabelecimento do vínculo com a operadora. Trata-se de interesse juridicamente protegido dos usuários do plano de saúde coletivo. Destarte, não acolho a preliminar de ilegitimidade ativa. Embora seja possível a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo por adesão ou empresarial, devem ser observadas algumas condições, de ordem legal e contratual, pois, do contrário, não se poderá falar em exercício regular de direito por parte da operadora. A Resolução CONSU nº 19 /99 assegura ao universo de beneficiários do Plano de Saúde Coletivo, na hipótese de rescisão unilateral do contrato, a inserção em plano de saúde na modalidade individual, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. No entanto, no aviso de rescisão enviado pela apelante, esta deixou de oferecer plano individual ou familiar aos beneficiários. A recorrente limita-se a dizer que, caso os beneficiários contratem novos planos ou seguros, a portabilidade de carências será mantida. Destarte, resta claro que a recorrente deixou de adotar as medidas obrigatórias de preservação dos direitos dos usuários do plano de saúde. Impende ressaltar que a apelada, quando surpreendida pelo cancelamento do seu plano de saúde estava grávida, de modo que necessitava de assistência médica contínua. Desta forma, não se pode olvidar que, especialmente na situação da apelada, o cancelamento plano de assistência médica, de maneira unilateral e abrupta, sem obediência aos termos regulamentares, configura verdadeira afronta aos princípios da lealdade e boa-fé, que devem orientar as relações contratuais. Importa registrar que a atuação do plano de saúde recorrente que cancela unilateralmente o serviço, sem disponibilizar alternativa ao usuário que apresenta necessidade atual de utilização dos serviços médicos configura lesão aos direitos da personalidade. Em se tratando de dano moral, cabe ao julgador proporcionar à vítima satisfação na justa medida do abalo sofrido, arbitrando a indenização de forma moderada e equitativa, sempre atento às circunstâncias do caso concreto, evitando que se converta a compensação por danos morais em instrumento de captação de vantagem ou lucro descabido. Nestas circunstâncias, tem-se por incabível a redução da indenização por dano moral fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pela magistrada de piso. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº XXXXX-26.2020.8.05.0001 em que é apelante BRADESCO SAÚDE S/A e apelada JESSICA BEATRIZ FONSECA LOPES SILVA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Contrato coletivo empresarial - Cláusula que prevê a possibilidade de rescisão unilateral do contrato, sem qualquer justificativa - Pedido de nulidade da rescisão, com a manutenção do contrato nos moldes anteriormente estabelecidos - Sentença de procedência - Insurgência da requerida - APLICAÇÃO DO CDC - Aplicabilidade que se impõe ainda que a estipulante seja pessoa jurídica, por se encaixarem as partes nos conceitos de consumidor e fornecedores de serviço - Súmula nº 469 do STJ - RESCISÃO UNILATERAL - Admissibilidade da rescisão do contrato de plano de saúde coletivo condicionada ao cumprimento da Resolução CONSU nº 19 /99 - Operadora que deverá garantir aos autores a manutenção em plano de saúde individual ou familiar, nas mesmas condições do plano de saúde coletivo do qual eram beneficiários, sem a exigência de novos prazos de carência - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RESCISÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO. FALTA DE OFERTA DE MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESCISÃO UNILATERAL. DANO MORAL CONFIGURADO. Rescisão de contrato de seguro saúde coletivo. Necessidade de se ofertar ao consumidor a contratação de plano individual compatível com o anterior, nos termos da Resolução 19 do CONSU do Ministério da Saúde, e do art. 13 da Resolução Normativa 254 da ANS. Além disso, ainda que se reconheça à operadora do plano de saúde o direito à rescisão do contrato coletivo ou empresarial, os segurados, idosos, sofrem de graves problemas de saúde e estão em tratamento médico contínuo, que não pode ser interrompido. Precedentes do STJ. Manutenção do plano de saúde que se impõe. Dano moral configurado e indenizado razoavelmente em R$ 10.000,00. Recurso conhecido e não provido.

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA COM ANTECEDÊNCIA DE 60 DIAS. AUSÊNCIA. MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR. INOBSERVÂNCIA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. PROPORCIONALIDADE. 1. Trata-se de recurso de apelação interposto em face de sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a tutela antecipada, condenar às rés na obrigação de manter ativo o plano de saúde da autora, facultada a disponibilização de plano similar com mesma cobertura e mesmo preço, permitidas as atualizações legais e contratualmente previstas, sem exigência de novos períodos de carência, sob pena de pagamento de multa R$ 4.000,00 por descumprimento comprovado nos autos, até o limite de R$80.000,00. 2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes da Lei n.º 8.078 /90 ( Código de Defesa do Consumidor ), bem como à disciplina da Lei n.º 9.656 /98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, matéria inclusive pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça: ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.? (Súmula 608 -STJ). 3. A empresa administradora é responsável pela intermediação da contratação do plano de saúde coletivo e está, portanto, inserida na cadeia de consumo. Desse modo, responde solidariamente pelas obrigações decorrentes da rescisão indevida do contrato. 4. Nos termos do parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa n. 195 da Agência Nacional de Saúde, os contratos de planos de saúde coletivos por adesão somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação com antecedência mínima de sessenta dias. 5. De acordo com o art. 1º da Resolução n. 19 /1999 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), em caso de cancelamento de plano de saúde coletivo, a operadora tem o dever de oferecer ao segurado plano de assistência na modalidade individual ou familiar sem a necessidade de cumprimento de novo prazo de carência. 6. Não tendo sido efetivada a notificação ao beneficiário com a antecedência mínima de sessenta dias, forçoso reputar o cancelamento do plano de saúde como irregular, pois contrário à norma vigente. 7. Para a fixação das astreintes deve o magistrado observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de não extrapolar a natureza cominatória da multa. No caso, o valor arbitrado pelo descumprimento não se mostra exagerado. 8. Recurso conhecido e desprovido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – VALOR DA CAUSA – EQUIVALENTE À ANUIDADE DO PLANO - PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – POUCOS BENEFICIÁRIOS - RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – REQUISITOS PRESENTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.O valor da causa que tenha por objeto o cumprimento de negócio jurídico é o montante equivalente ao ato, consubstanciado na quantia referente à prestação anual. 2. "De acordo com a jurisprudência do STJ, nos contratos empresariais de plano de saúde compostos por poucos beneficiários, em vista da vulnerabilidade da empresa estipulante, dotada de escasso poder de barganha, não se admite a simples rescisão unilateral pela operadora de plano de saúde, havendo necessidade de motivação idônea". (AgInt no REsp XXXXX/MT) 3. "Quando houver o cancelamento do plano privado coletivo de assistência à saúde, deve ser permitido aos empregados ou ex-empregados migrarem para planos individuais ou familiares, sem o cumprimento de carência, desde que a operadora comercialize tais modalidades de plano (arts. 1º e 3º da Res.-CONSU nº 19/1999)". ( REsp XXXXX/DF ) 4. Caso dos autos em que a rescisão unilateral do contrato renovado e reajustado em dezembro/2020, se deu de forma imotivada em abril/2021, pendendo discussão acerca efetiva notificação prévia do representante da empresa, além de inexistir indícios de oferta de migração de plano aos 11 beneficiários, situações estas que tornam presentes a verossimilhança das alegações, sendo o periculum in mora reforçado pela situação de pandemia causada pelo Coronavírus. *

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO EXCESSIVO. INDICES DA ANS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO UNILATERAL ABUSIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No presente caso, não se discute eventual restituição dos valores pagos, mas apenas a declaração de abusividade dos índices de reajuste, não sendo aplicável a prescrição trienal. 2. É cediço a necessidade de haver reajustes periódicos nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da variação dos custos dos serviços prestados, que também possuem variações periódicas. Entretanto, não poderá o reajuste ensejar em desequilíbrio contratual, revelando-se em abusividade. 3. Os Tribunais vêm entendendo que ao aplicar um índice acima do previsto pela ANS, a operadora tem que justificar o aumento. É preciso apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS. 4. A base do entendimento a ser aplicado sobre a possibilidade ou não de reajuste por VCMH (variação de custos médicos e hospitalares) é a mesma da sinistralidade: não sendo efetivamente comprovada a variação dos preços, a justificar o reajuste, constata-se que a alteração unilateral é abusiva. Cabe à seguradora demonstrar o aumento dos preços - ou da utilização - que gerou desequilíbrio do contrato. 5. Recurso parcialmente provido.

Apelação cível. Plano de saúde coletivo por adesão. Reajuste por sinistralidade/VCMH. Abusividade. Substituição pelos índices da ANS. Sentença de procedência. Relação de consumo. Inteligência da Súmula 608 do C. STJ. Ausência de bases atuariais para comprovar a necessidade do reajuste. Violação ao disposto nos arts. 6º , III ; 39 , V e X ; 51 , IV e X do Código de Defesa do Consumidor . A situação como apresentada coloca o consumidor em manifesta desvantagem. Ônus do fornecedor. Reajuste abusivo que, à míngua de outros elementos, deve ser revisto, considerando os índices apresentados pela ANS. Apelação não provida.