Recusa em Autorizar Tratamento Home Care Indicado Pelo Médico em Jurisprudência

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO SERVIÇO HOME CARE. AUTORA IDOSA. CONJUNTO PROBANTE SUFICIENTE. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA QUANTO AO FORNECIMENTO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM APURADO PELA UTILIZAÇÃO DO MÉTODO BIFÁSICO. RECURSOS NÃO PROVIDOS. Responsabilidade civil objetiva. Teoria do risco do empreendimento. Incabível a relativização da responsabilidade solidária, na medida em que tal entendimento poderia dificultar a efetiva e integral reparação dos danos sofridos pelo consumidor, sem qualquer fundamento legítimo. Falha na prestação do serviço. É abusiva a cláusula que veda o custeio de serviço home care quando a doença está abrangida pelo contrato. Afigura-se inadmissível a recusa de autorização do serviço home care, bem como de sua manutenção na forma como recomendado pelos profissionais médicos que acompanham a autora. Os dissabores experimentados pela autora extrapolaram a seara do mero aborrecimento, vez que não é justo que o consumidor pague as mensalidades do plano de saúde com vistas a obter uma assistência efetiva, e quando dele necessita, tenha seu tratamento recusado. Dano moral in re ipsa. Quantum indenizatório fixado pelo Juízo em R$10.000,00 que não merece redução ou majoração, tendo sido observados os princípios do método bifásico. Recursos conhecidos, mas não providos. Sem majoração dos honorários recursais, considerando a ausência de contrarrazões.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. HOME CARE E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS. Decisão que deferiu a tutela de urgência para que a ré cubra o imediato fornecimento do acompanhamento profissional no domicílio do autor (Home Care), devendo ser fornecidos todos os medicamentos, materiais, e procedimentos apontados como necessários ao tratamento de sua saúde, nos exatos termos indicados pela médica assistente no laudo em anexo, sob pena de multa horária de R$ 1.000,00. Recurso da parte ré. Autor / Agravado demonstrou a probabilidade do direito reclamado, conforme laudo acostado aos autos, que indica ser portador de Encefalopatia Crónica por asfixia perinatal, epilepsia e asma, com indicação de atendimento domiciliar (Home Care), por 24 horas, pois apresenta dependência de oxigênio, necessidade de aspiração de vias aéreas via traqueostomia e observação continua pelo risco de convulsão. Impossibilidade de restringir o tipo de terapêutica indicado pelo profissional médico à cura de determinada doença, pelo que ilegítima a recusa do tratamento médico domiciliar, incluindo o fornecimento de insumos e medicamentos. Entendimento do C. Tribunal Superior. Verbete sumular nº 338 do TJRJ. Risco de dano demonstrado, pois depende a agravante do serviço de home care para a preservação de sua saúde. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC para fins deferimento da tutela de urgência. Precedentes deste Tribunal. Decisão agravada mantida. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 /STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp XXXXX/PE , Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp XXXXX/SP , Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83 /STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). 1. Recurso ataca decisão que deferiu tutela para determinar que a ré arque com os custos de atendimento na modalidade home care. 2.Sustenta a Agravante não haver indicação, tampouco necessidade de auxílio de técnico de enfermagem 24h/dia, mas sim de um cuidador treinado. 3. Em sede de cognição sumária, entendo estarem presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência (art. 300 do CPC/2015 ), quais sejam elementos que evidenciem a probabilidade do direito, perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e reversibilidade dos efeitos da decisão. 4. Agravado depende do tratamento para manutenção da vida. 5. O juízo de primeiro grau deferiu a tutela para determinar que a ré arque com tratamento em sistema home care indicado no laudo médico com indicação expressa de acompanhamento de técnico de enfermagem 24 horas. 6. O atendimento domiciliar pode ser mais econômico que a manutenção do Agravado em internação hospitalar, além dos riscos de infecção hospitalar, que podem onerar mais ainda a internação. 7. A Terceira Turma do STJ assentou entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. REsp XXXXX/RJ Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, REsp XXXXX/SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI. 8. Aplicação das Súmulas nº 210 e 338 do TJRJ. Decisão mantida. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 /STJ. 1. Encontra-se em sintonia com o entendimento desta Corte o acórdão do Tribunal de origem que entende ser abusiva a negativa do plano de saúde (autogestão) de tratamento prescrito pelo médico em ambiente domiciliar (home care), ainda que não previsto no rol da ANS, que é exemplificativo. Aplicação da Súmula 83 /STJ. 2. É devida, em tal caso, compensação por danos morais, em virtude da recusa indevida do tratamento. Precedentes iterativos. 3. Decisão de conhecimento do agravo para negar provimento ao recurso especial mantida. 4. Agravo interno não provido.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO HOME CARE - COBERTURA CONTRATUAL - TUTELA DE URGÊNCIA - NECESSIDADE DEMONSTRADA - ABRANGÊNCIA DO ATENDIMENTO. O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito, bem como a comprovação do perigo de dano, ou ainda, o comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo pode causar. O serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, e segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é abusiva a cláusula contratual que o exclui, nas hipóteses em que este se mostre essencial para garantir a saúde e, em alguns casos, a vida do segurado. É legítima a tutela de urgência que confere efetividade à prescrição médica de tratamento home care, porquanto cobertura que não pode ser negada pelo plano de saúde.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. Escolha que compete exclusivamente ao médico responsável PELO tratamento dA paciente. Negativa indevida. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CUSTEIO DEVIDO. INDENIZAÇÃO POR Danos morais. RECUSA INJUSTIFICADA. ABALO PSICOLÓGICO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO - Os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor , enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º , § 2º , daquele diploma normativo - "A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde." (STJ. REsp 1.662.103 ; Proc. 2017/XXXXX-5; SP; Terceira Turma; Relator: Min. Nancy Andrighi; Julg. 11/12/2018; DJe: 13/12/2018; Pág. 1925) - É vedado ao plano de saúde escolher o procedimento necessário para o tratamento do paciente, quando o atendimento domiciliar fora indicado pelo médico como sendo útil e necessário ao beneficiário, em razão da sua impossibilidade de locomoção - É entendimento assente na jurisprudência do STJ no sentido de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº XXXXX20148152001, 4ª Câmara Especializada Cível, Relator DES. OSWALDO TRIGUEIRO DO VALLE FILHO , j. em XXXXX-05-2019)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE". NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. SÚMULA N. 83 /STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" ( AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). 2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 /STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TRATAMENTO NA MODALIDADE HOME CARE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ROL DA ANS QUE OSTENTA NATUREZA EXEMPLIFICATIVA - RECUSA INJUSTA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – COBERTURA DEVIDA – MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA – RECURSO CONHECIDO ...Ver ementa completaE IMPROVIDO. 1. Decisão agravada que determinou que a requerida disponibilizasse à agravada o tratamento na modalidade HOME CARE, conforme atestado por laudo médico, bem como todo tratamento adequado ao seu pleno restabelecimento, fornecendo a medicação necessária, para o que foi assinalado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais). 2. Pretende a recorrente, com o presente recurso, a reforma da decisão ora recorrida, sob o fundamento de que o procedimento requerido pela parte adversa, qual seja, o procedimento HOME CARE na espécie internação domiciliar, não está incluída entre os tratamentos, uma vez que não tem obrigação contratual e legal ao fornecimento de materiais, medicamentos e o custeio para internação domiciliar, devendo o referido tratamento ser rea

APELAÇÕES CÍVEIS. INDENIZAÇÃO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. RECOLHIMENTO DO PREPARO. PRECLUSÃO LÓGICA. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. PREVISÃO NO REGULAMENTO. PREVISÃO NO ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. O recolhimento, sem ressalvas, do preparo recursal caracteriza a preclusão lógica, o que obsta o deferimento do benefício da justiça gratuita. 2. Mostra-se indevida a recusa, pela operadora de plano de saúde, de autorização para o home care indicado pelo médico assistente, e atestado por auditoria própria como procedimento adequado ao caso, sob alegação de inexistência de cobertura e que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS. 3. Nos termos do artigo 13 da Resolução Normativa nº 465, de 2021 e do inciso VIII do artigo 18 do Decreto Distrital nº 27.231/2006, fica autorizado o home care em substituição à internação hospitalar quando indicado pelo médico assistente. 4. É cabível a indenização por danos morais quando a negativa indevida de cobertura do plano ultrapassa o mero aborrecimento, atingindo bens jurídicos de natureza irreversíveis, como saúde, vida, personalidade da parte lesada, que se encontra desamparada em um momento de extrema fragilidade. 5. A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do magistrado, motivado pelo princípio da razoabilidade, e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. 6. Apelo das partes conhecidos e não providos.