RN nº 259, de 17 de Junho de 2011, da Ans em Jurisprudência

ADMINISTRATIVO. SAÚDE. ANS. SUSPENSÃO DE CIRURGIA ELETIVAS. DECRETO ESTADUAL. COVID-19. RN Nº 259/2011/ANS. SUSPENSÃO DE PRAZOS. 1. Mantida a sentença que determinou à ré que se abstenha de exigir e de penalizar a requerente, quanto ao cumprimento dos prazos previstos na RN nº 259/2011, para a realização de cirurgias eletivas, enquanto estiver vigente a suspensão desses procedimentos em âmbito estadual. 2. Justifica-se o provimento jurisdicional em favor da operadora de plano de saúde, diante da restrição imposta à rede hospitalar, o que motivou a requerente a requerer administrativamente a suspensão dos prazos de atendimento dos procedimentos eletivos, previstos nos incisos do art. 3º, da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, pedido este indeferido pela ANS. 3. É de rigor reconhecer que a suspensão das cirurgias eletivas não decorre da vontade das Operadoras, mas sim da superlotação de todos os estabelecimentos hospitalares. A suspensão das cirurgias eletivas discutidas nos autos não abrange as cirurgias de urgência ou que representem risco para o paciente. 4. A RN 259/2011 determina que, inexistindo prestador da rede assistencial da operadora, na área geográfica de abrangência contratual, deverá o beneficiário procurar atendimento em qualquer profissional ou estabelecimento mesmo não credenciado, às custas da operadora (art. 5º).

ADMINISTRATIVO. ANS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO PARA EFETIVAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INOBSERVÂNCIA. RN 259 DE 17/06/2011. 1. O artigo 3º, inciso XIII, da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, obriga a operadora de saúde a garantir o atendimento em regime de internação eletiva em até vinte e um dias úteis. A resolução é clara ao definir como termo final do prazo a data da efetiva realização do procedimento. 2. Hígida é a multa aplicada pela ANS em desfavor da operadora que não observa os prazos previstos na Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011. 3. Sentença mantida.

ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. SAÚDE. ANS. SUSPENSÃO DE CIRURGIA ELETIVAS. DECRETO ESTADUAL. COVID-19. RN Nº 259/2011/ANS. SUSPENSÃO DE PRAZOS. ART. 300 DO CPC . PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO EVIDENCIADOS. 1. Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela ANS em face de decisão deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, para determinar à ré que se abstenha de exigir e de penalizar a requerente, quanto ao cumprimento dos prazos previstos na RN nº 259/2011, para a realização de cirurgias eletivas, enquanto estiver vigente a suspensão desses procedimentos em âmbito estadual. 2. Em relação à tutela de urgência, de acordo com o disposto no artigo 300 do CPC , o juiz poderá concedê-la desde que evidenciada a probabilidade do direito alegado e a presença do fundado perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. Há que se considerar demonstrada a probabilidade do direito a ensejar o deferimento do pedido de tutela de urgência em favor da operadora de plano de saúde, diante da restrição imposta à rede hospitalar, o que motivou a requerente a requerer administrativamente a suspensão dos prazos de atendimento dos procedimentos eletivos, previstos nos incisos do art. 3º, da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, pedido este indeferido pela ANS. 4. É de rigor reconhecer que a suspensão das cirurgias eletivas não decorre da vontade das Operadoras, mas sim da superlotação de todos os estabelecimentos hospitalares. A suspensão das cirurgias eletivas discutidas nos autos não abrange as cirurgias de urgência ou que representem risco para o paciente. 5. Igualmente, vislumbro a presença do fundado perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o qual decorre naturalmente das medidas passíveis de adoção por parte da ANS contra a agravante. Com efeito, a RN 259/2011 determina que, inexistindo prestador da rede assistencial da operadora, na área geográfica de abrangência contratual, deverá o beneficiário procurar atendimento em qualquer profissional ou estabelecimento mesmo não credenciado, às custas da operadora (art. 5º).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC . INEXISTE RECUSA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DE DESPESAS CONTRATADAS EM CARÁTER PARTICULAR. IMPOSSIBILIDADE. DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. LEI Nº 9.656/98 E RN Nº 259/2011 - ANS. RESPEITO AO EQUILÍBRIO ATUARIAL. 1. A agravada está classificada, junto à ANS, como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, cujo Estatuto segue as normas existentes no segmento da saúde suplementar, notadamente a Lei nº 9.656 /98. Aos planos de saúde cuja modalidade é de autogestão são inaplicáveis as normas contidas no CDC (Súmula 608 e precedentes do STJ). 2. A RN nº 259 da ANS, de 17/06/2011, estabelece, em seus artigos 4º e 5º, que, apenas em caso de indisponibilidade ou de inexistência de prestador de serviço na área do município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, é possível exigir que o plano de saúde ofereça cobertura fora da rede credenciada. 3. Sendo certo que a Operadora recorrida dispõe de rede credenciada no Distrito Federal, o agravante, ao optar por se tratar em clínica não credenciada na rede da agravada, existindo clínicas conveniadas na localidade utilizada para tratamento, assumiu ele mesmo o risco dos custos, que não podem ser imputados à recorrida obrigação a que não restou vinculada. O reembolso tem vez quando não houver possibilidade de utilização dos serviços contratados ou de credenciados, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 259/2011. 4. Não houve propriamente recusa do tratamento emergencial, mas sim a opção do particular por estabelecimento que não possui vínculo com a recorrida. Por conseguinte, não se pode atribuí-la a obrigatoriedade do custeio com o tratamento na clínica escolhida pelo autor, e pelo preço do serviço cobrado por estabelecimento não credenciado. 5. Assume especial relevo a eventual substituição do padrão do atendimento por estabelecimentos credenciados pelo atendimento na modalidade de livre escolha, a fim de que não sobrevenham gastos extraordinários não cobertos pelas reservas atuariais que possam causar desequilíbrio nas finanças do plano, em prejuízo de toda a coletividade dos segurados. 6. As regras estatutárias devem ser precisamente respeitadas. Afinal, tratando-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, o respectivo custo é distribuído entre os participantes, o que pode prejudicar o custeio de outros procedimentos a outros beneficiários. 7. Recurso conhecido e desprovido.

CONSTITUCIONAL. FEDERALISMO E RESPEITO ÀS REGRAS DE DISTRIBUIÇÃO DE COMPETÊNCIA. ART. 1º, INCISO § 1º, DA LEI 9.394/2010, DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO. IMPOSIÇÃO DE PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU JUSTIFICATIVA PARA A NEGATIVA POR PARTE DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. INCONSTITUCIONALIDADE JÁ DECLARADA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL EM RELAÇÃO AO CAPUT DO MESMO ARTIGO. USURPAÇÃO DA COMPETÊNCIA LEGISLATIVA PRIVATIVA DA UNIÃO EM MATÉRIA DE DIREITO CIVIL, CONTRATUAL E POLÍTICA DE SEGUROS (ART. 22 , I E VII , DA CF ). PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. 1. As regras de distribuição de competências legislativas são alicerces do federalismo e consagram a fórmula de divisão de centros de poder em um Estado de Direito. Princípio da predominância do interesse. 2. A Constituição Federal de 1988, presumindo de forma absoluta para algumas matérias a presença do princípio da predominância do interesse, estabeleceu, a priori, diversas competências para cada um dos entes federativos, União, Estados-membros, Distrito Federal e Municípios, e, a partir dessas opções, pode ora acentuar maior centralização de poder, principalmente na própria União ( CF , art. 22 ), ora permitir uma maior descentralização nos Estados-membros e nos Municípios ( CF , arts. 24 e 30 , inciso I ). 3. O custeio de exames e procedimentos cirúrgicos realizados pelos conveniados das empresas de plano de saúde se insere no núcleo essencial das atribuições e serviços prestados pelas operadoras previamente estabelecidos em contrato. Relação contratual que se rege a partir de normas de competência da União Federal. Precedentes. 4. O caput do art. 1º da Lei 9.394/2010, do Estado do Espírito Santo, ao estabelecer o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para que as empresas autorizem ou não as solicitações de exames e procedimentos cirúrgicos em seus conveniados que tenham mais de 60 (sessenta) anos, padece de vício de inconstitucionalidade formal, por usurpação da competência privativa da União para legislar sobre Direito Civil e política de seguros (art. 22 , I e VII , da CF ). 5. Ação Direta julgada procedente.

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação de danos. Demora para autorizar cirurgia RTU de próstata. Risco de infecção e piora do quadro que evidenciam o quadro de urgência. Hipótese a qual afasta a aplicação do artigo 3º, inciso XIII, da Resolução Normativa 259, de 17 de junho de 2011, da ANS. Sentença mantida. Recurso negado.

PLANO DE SAÚDE – Recusa de cobertura – Transferência urgente de nosocômio, com reserva de UTI e autorização de cirurgia, com liberação de materiais e equipamentos especiais – Direito do autor de liberação imediata - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, da ANS – Inocorrência – Presunção de recusa de atendimento que justifica a indenização pleiteada - Dano moral – Ocorrência – Autor portador de tumor cerebral que vinha aumentando a cada dia, com risco iminente de comprometimento irreversível das suas funções cerebrais - Demora em dar cumprimento à indicação médica que o colocou em uma situação de risco de dano irreversível – Indenização devida - Fixação em R$ 20.000,00- Procedimentos voluntariamente autorizados poucos dias depois de requisitados, minimizando, portanto, o risco causado – Reincidência de conduta não verificada - Recurso parcialmente provido.

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTE DE MARCAPASSO DUPLA CÂMARA EM CARÁTER EMERGENCIAL, INDICADA EM RAZÃO DE ANTERIOR QUADRO DE SÍNCOPE. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA IMPUGNADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO NO PRAZO DE 21 DIAS ÚTEIS, SEGUNDO DETERMINAÇÃO DA ANS. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA QUE DEVE SER AUTORIZADO DE IMEDIATO, NOS TERMOS DO ARTIGO 3º, INCIDO XIV, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 259, DE 17/06/2011. CONDUTA ABUSIVA PRATICADA PELA APELANTE COMPROVADA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULAS Nº 337 , 339 E 209 . VERBA COMPENSATÓRIA FIXADA EM R$ 7.000,00 QUE SE MOSTRA ADEQUADA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO, AOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE E EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. RECURSO DESPROVIDO.

Plano de Saúde. Serviços médicos e hospitalares. Necessidade de internação em clínica psiquiátrica. Negativa de custeio em nosocômio de rede não conveniada. Situação de urgência na internação. Ausência de hospital conveniado no município em questão e em cidades limítrofes. Art. 4º, I da Resolução ANS nº 259, de 17 de junho de 2011. Obrigatoriedade de custeio da internação em rede não credenciada. Recurso desprovido.

Órgão Julgador: 6.ª CÂMARA CÍVEL Agravo de Instrumento: XXXXX-10.2020.8.17.9000 Agravante: B.C.N. representada por HUGO BARBOSA DO NASCIMENTO Agravada: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Processo Referência: XXXXX-60.2019.8.17.3350 - 2.ª Vara Cível de São Lourenço da Mata Relator: Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva EMENTA DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADORA DE TRASTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. DEMONSTRADA 1. Não se olvide que é dever contratual e legal da operadora de serviços de assistência à saúde incluir na sua rede credenciada clínicas e profissionais habilitados tecnicamente para o tratamento das doenças cobertas contratualmente. 2. À míngua de prova de que a rede credenciada da operadora do plano de saúde disponha de outra clínica habilitada para atender à prescrição do médico assistente, chama-se a intervir a regra-princípio que assegura ao paciente o custeio do tratamento fora da rede credenciada oferecida pela operadora de serviços de assistência à saúde (art. 4º RN ANS nº 259, 17.06.2011). 3. Por outro lado, tenho que a obrigação de custear as terapias em ambiente escolar e domiciliar, ou seja, fora da clínica especializada, exorbita os limites de assistência à saúde contratado pelo beneficiário. 4. Agravo de instrumento parcialmente provido. . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº. XXXXX-10.2020.8.17.9000 , ACORDAM os Desembargadores integrantes da 6.ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, da ementa e das notas taquigráficas em anexo, que fazem parte integrante do julgado. Recife, datado e assinado eletronicamente. Des. Márcio Aguiar Relator 08