Situação de Carência e Emergência em Jurisprudência

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO. DESCUMPRIMENTO. COBERTURA. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. 1- Negativa de cobertura de internação sob a alegação de carência. 2- O artigo 12 da Lei nº 9.656 /98, em seu inciso II, ¿a¿, veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações hospitalares, e em seu inciso V, alínea ¿c¿, é expresso em fixar em 24 (vinte e quatro) horas o período de carência ¿para a cobertura dos casos de urgência e emergência¿. 3- A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação ( Súmula 597 do STJ). 4- A cobertura de emergência não se limita às primeiras 12 (doze) horas de tratamento, nos termos da súmula nº 302 do STJ: ¿É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado¿. DESPROVIMENTO DO RECURSO

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. Sentença de parcial procedência, para determinar às rés a cobertura da internação e de todos e quaisquer procedimentos médicos de que tenha precisado ou ainda precise a autora por causa do fato que substancia a demanda. RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. Preliminar de ausência de interesse de agir da autora para a propositura da demanda afastada. Operadora que confirmou, em todas as manifestações, a negativa da internação em razão de prazo de carência. Elementos dos autos que também apontam nesse sentido. Mérito. Insurgência que não prospera. Incontroversa a necessidade de internação em caráter emergencial, constante expressamente dos relatórios médicos e não impugnado de forma específica pela operadora. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656 /98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302 do STJ. Precedentes. RECURSO DA AUTORA. Acolhimento parcial. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Entendimento do STJ nesse sentido. Fixação em R$ 10.000,00, em observância às peculiaridades do caso e aos precedentes desta Câmara. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO." (v. 40696).

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO SAÚDE EM RAZÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. Negativa de internação hospitalar sob alegação de necessidade de cumprimento de prazo de carência. Caráter emergencial da internação que restou comprovado nos autos. Aplicação do art. 35-C da Lei nº 9.656 /1998 ( lei dos planos de saúde ) que prevê a obrigatoriedade do atendimento nos casos de urgência e emergência, sem necessidade de cumprimento de carência, bem como do artigo 3º, XIV, da resolução normativa da ANS nº 259/2011 que determina o atendimento integral e imediato em caso de urgência e emergência. Conduta da ré que caracterizou evidente falha na prestação de serviços. Indenização por dano moral fixada na sentença em R$ 10.000,00 que se afigura condizente com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e às peculiaridades do caso concreto e, por conseguinte, deve ser mantido. Verbete 343 da Súmula desta Corte. Conhecimento e não provimento do recurso.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83 /ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA SUPERIOR A 24H. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 597/STJ. DOENÇA PREEXISTENTE. DANOS MORAIS E QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula n. 597/STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.

P ROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA DE 180 DIAS. URGÊNCIA RECONHECIDA. SÚMULA N. 7 DO STJ. CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de internação de paciente oncológico com quadro clínico de "processo infiltrativo hepático com hepatomegalia" (e-STJ fl. 3), sob o argumento de carência contratual. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ.2.1. O Tribunal de origem analisou a prova dos autos para concluir pelo caráter urgente da internação. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" ( AgInt no REsp n. 1.838.679/SP , Relator Ministro RAUL ARAÚJO , QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão.5.1. O valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se mostra excessivo, a justificar a intervenção desta Corte. 6. Agravo interno a que se nega provimento.

\n\nAGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DIREITO À SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. DEVER DE FORNECIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. POSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO. \n1. COMPROVADA A NECESSIDADE DAS MODALIDADES DE TRATAMENTO REQUERIDAS (FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA) É DEVER DOS PLANOS DE SAÚDE GARANTIREM AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E SOBREVIVÊNCIA DIGNAS DA PARTE SEGURADA/DEPENDENTE. EXISTINDO COBERTURA CONTRATUAL PARA A DOENÇA, NÃO CABE AO CONTRATADO, PLANO DE SAÚDE, ESCOLHER QUAL TIPO DE TRATAMENTO SERÁ REALIZADO PELO BENEFICIÁRIO, UMA VEZ QUE INCUMBE AO MÉDICO DO PACIENTE RECEITAR O TRATAMENTO MAIS INDICADO PARA O CASO, POIS É QUEM POSSUI CONDIÇÕES PARA TANTO. \n2. EM QUE PESE A PARTE AUTORA AINDA SE ENCONTRE NO PERÍODO DE CARÊNCIA, DE ACORDO COM O ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, O CUMPRIMENTO DE TAL PERÍODO PODERÁ SER AFASTADO CASO O TRATAMENTO PLEITEADO DEMANDE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA (AGINT NO ARESP XXXXX/SP).\n3. NO CASO, OS DOCUMENTOS ACOSTADOS AOS AUTOS DEMONSTRAM QUE HÁ O PERIGO DE DANO CASO HAJA ATRASO NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, UMA VEZ QUE NÃO É SÓ O RISCO À VIDA QUE CARACTERIZA URGÊNCIA, MAS SIM QUALQUER RISCO DE DANO IRREPARÁVEL, COMO NO CASO DE DESENVOLVIMENTO, HAVENDO, PORTANTO, RISCO DE ATRASO IRRECUPERÁVEL NO DESENVOLVIMENTO GLOBAL, HAJA VISTA A IDADE DA PACIENTE.\n4. PORTANTO, TEM-SE QUE A SITUAÇÃO POSTA SE TRATA DE EMERGÊNCIA NECESSÁRIA À DISPENSA DA CARÊNCIA CONTRATUALMENTE PREVISTA, UMA VEZ QUE HÁ NECESSIDADE DE SE INICIAR O TRATAMENTO COM BREVIDADE, CONSIDERANDO AS FASES DE DESENVOLVIMENTO DA MENOR, SENDO POSSÍVEL AFASTAR O CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA.\n5. MANTIDA A RESPONSABILIDADE DO IPÊ-SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.\nAGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. UNÂNIME.

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. Pretensão inicial de cobertura para tratamento de cálculos renais, com a realização de procedimento cirúrgico. Sentença de parcial procedência, para condenar a ré a custear o tratamento prescrito à autora em hospital credenciado. RECURSO DA RÉ. Insurgência que não prospera. Elementos dos autos que evidenciam a situação de emergência. Autora que foi encaminhada do Pronto Socorro para internação por duas vezes, sendo negada a cobertura pela ré. Laudo médico juntado pela ré que descarta a hipótese de urgência, mas não a de emergência, que ademais constou da guia de Validação Prévia de Procedimentos. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656 /98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302 do C. STJ. Precedentes. RECURSO DA AUTORA. Acolhimento. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Entendimento do C. STJ nesse sentido. Caso em que, ademais, o quadro de saúde da autora se agravou em razão das sucessivas negativas de internação pela ré. Fixação em R$ 15.000,00, em observância às peculiaridades do caso e aos precedentes desta Câmara. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ. RECURSO DA AUTORA PROVIDO." (v. 40688).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568 /STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido.

Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedidos de indenização por danos materiais e morais. Negativa de cobertura do parto sob a alegação de carência contratual de 300 dias para parto a termo. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Situação de urgência que restou incontroversa nos autos (requerente que realizou cesárea para parto prematuro de urgência em razão de "restrição de crescimento intrauterino causado por insuficiência placentária"). Negativa de cobertura sob o pretexto de que estava em curso prazo de carência. Impossibilidade. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656 /98. Súmula nº 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Além disso, o parto ocorreu após mais de 180 dias da contratação (adesão ao convenio em 30/11/2015 e parto realizado em 10/09/2016), incidindo também o item 2.1 da RN nº 25 da ANS que prevê carência máxima de 180 dias em parto de urgência por complicações no processo gestacional, garantida a cobertura integral. Código de Defesa do Consumidor . Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078 /1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Caracterização. Parte autora apresentando grave quadro clínico e necessitando de cirurgia de urgência, e ter negada a devida cobertura por seu plano de saúde. Situação que ultrapassa o mero dissabor. Precedentes desta C. 5ª Câmara. Quantum indenizatório. Fixação em R$ 10.000,00. Manutenção. Quantia suficiente para compensar o sofrimento experimentado, sem gerar enriquecimento sem causa, e alertar o fornecedor sobre a necessidade de buscar alternativas para evitar a repetição de eventos danosos como o tratado nos autos. Sentença mantida. Recurso desprovido.