Tratamento com Quimioterapia em Jurisprudência

Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Pretensão de fornecimento de tratamento de quimioterapia – Paciente acometido por carcinoma de ovário – Aplicação prioritária do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Preliminar de falta de interesse – Inocorrência – Demora na autorização do procedimento grave e urgente que equivale à negativa de autorização – Danos morais caracterizados – Sofrimento que extrapola o simples aborrecimento – Presença dos requisitos legais exigidos – Valor de indenização deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Valor da indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, que se mostra adequado para a hipótese – Recurso da autora provido – Recurso da ré não provido. Dá-se provimento ao recurso da autora e Nega-se provimento ao recurso da ré.

Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Autora alega demora injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento de oncologia prescrito pelo médico assistente (sessões de quimioterapia). Tutela de urgência deferida no sentido de para determinar que a ré autorize imediatamente o procedimento indicado à autora nos exatos moldes solicitados pela equipe médica que a assiste. Sentença de procedência que confirma a tutela de urgência e condena a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Recurso de apelação interposto pela autora, postulando a majoração da verba indenizatória por danos morais. Apelo adesivo da ré. 1. Autora, portadora de câncer de mama, em tratamento desde 2012 e que comprova nos autos a resistência da operadora do plano de saúde (AMIL) em autorizar, com urgência, o tratamento prescrito pelo médico que a assiste. 2. Nítido o caráter de urgência na liberação do tratamento, tendo em vista o risco de piora do quadro e de ineficácia da terapia, na hipótese de inobservância do intervalo entre as sessões de quimioterapia. Laudo médico atesta sobre o alto risco de recidiva da doença, além do risco de se alterar as chances de cura da paciente. 3. Cláusulas contratuais que limitam as obrigações da operadora do plano de saúde que devem ser apreciadas sob a luz da boa-fé e da equidade. Art. 51 , do CDC . Direito à saúde e à dignidade da pessoa humana que deve prevalecer. 4. Ré que presta serviço que envolve direito à saúde, à vida e à projeção da dignidade da pessoa humana, não sendo razoável que a autora seja privada de obter o tratamento no prazo requerido. 5. Dano moral configurado. Demora na autorização que se assemelha à recusa do tratamento para doença grave, o que enseja a reparação extrapatrimonial. Súmula nº 209 deste TJRJ. 6. Quantum indenizatório que deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as especificidades do caso concreto, observados, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Precedentes desta Câmara Cível. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ. PROVIDO O RECURSO DA AUTORA.

PLANO DE SAÚDE - Demora para autorizar a realização de sessões de quimioterapia - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório - Alegação da ré de que disponibilizou clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento da autora - Tema somente aventado nas razões recursais - Necessidade de observância dos limites da ação traçados pela peça inicial e contestação ofertada - Demora da ré em autorizar o tratamento que equivale à própria negativa - Estado de saúde da autora que, ademais, demandava urgência na realização do tratamento em razão de seu quadro clínico - Dever da ré de arcar com as despesas decorrentes do tratamento realizado na autora junto ao Núcleo Oncológico Avançado A. C. Camargo em Santo André - Dano moral - Cabimento - Retardo em autorizar a realização do tratamento que exacerbou a natural angústia da demandante - Valor fixado em R$ 10.00,00, razoável para compensar o sofrimento moral suportado pela requerente - Apelo da autora acolhido em parte, desprovido o da ré.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA - Agravado que foi diagnosticado com câncer – Agravado submetido a procedimento cirúrgico agora necessita de implantação de cateter para melhor administração da quimioterapia – Risco para a saúde do agravado – Urgência caracterizada – Inaplicabilidade da cláusula que estabelece carência superior a 24 horas– Inteligência do disposto no art. 35-C, inc. II e art. 12 , inc. V , alínea c , ambos da Lei n. 9.656 /98 – Abusividade da cláusula contratual - Entendimento pacificado nesta Corte - S. 103, TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE - MULTA DIÁRIA – Estipulação e fixação de valor adequado – Necessidade de cumprimento da ordem judicial – Arbitramento de valor que é um fator de inibição do descumprimento da ordem judicial. AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE - CAUÇÃO – Plausibilidade do direito do agravado – Possibilidade de exigir-se pagamento pertinente ao procedimento ao qual foi submetido acaso modificado o julgamento – Prejuízos econômicos que são reparáveis. Agravo desprovido.

Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de tratamento urgente (quimioterapia) recomendada pelo médico conveniado à seguradora. Impossibilidade. Aplicação da Súmula nº 211 desta Corte. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva da seguradora. Dano moral. Reforma da sentença. 1. No caso dos autos, o médico assistente da parte autora solicitou a autorização para tratamento urgente, como se observa do documento de fls. 29, porém o plano se manteve inerte, obrigando o ajuizamento da presente demanda. 2. Em que pese a alegação de que não houve negativa de cobertura e as telas sistêmicas apresentadas, o pedido médico data de 30/01/2017 (fls. 29) e não consta dos autos que o hospital ou o médico assistente da autora foram informados acerca da suposta autorização, que somente restou demonstrada pelo laudo de fls. 48, datado de 19/02/2017. 3. A Agência Nacional de Saúde, "órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde" (art. 1º , da Lei 9.961 /2000), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, tentou regulamentar a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, que em casos de urgência e emergência, a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas imediatamente. 4. Ademais, nessas hipóteses, a única conclusão razoável e compatível com os princípios da boa-fé e função social do contrato é impor a necessidade de autorização imediata para a realização do tratamento. 5. Há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social e da boa-fé objetiva, da qual se extraem os chamados deveres anexos ou laterais de conduta, tais como os deveres de colaboração, fidúcia, respeito, honestidade e transparência, que devem estar presentes nas relações contratuais como a que ora se examina, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre os ora litigantes; trata-se de buscar o equilíbrio (equivalência) e a justiça contratual. 6. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, e considerando, ainda, a condição de gestante da autora, momento em que se encontra em maior vulnerabilidade, o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais) - a ser repartido entre os recorrentes - se mostra suficiente para compensar o dano moral sofrido. 7. Provimento ao recurso.

Plano de Saúde – Paciente acometida de leucemia mileóide aguda Demora injustificada na liberação de autorização para a continuidade do tratamento de quimioterapia Dano moral Majoração de R$ 1.000,00 para R$ 15.000,00 Cabimento, dadas as circunstâncias do caso concreto Recurso provido. "Na fixação do dano moral, já se decidiu que o juiz deve ser a um só tempo razoável e severo, pois só assim atenderá a finalidade de compensar e dar satisfação ao lesado e de desincentivar a reincidência. A indenização deve ser razoavelmente expressiva, sem que seja fonte de enriquecimento."

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Interposição de apelações pelas rés. Pretensão de extinção do processo em razão da superveniência do falecimento do autor. Rejeição. Pedido de continuidade de tratamento de quimioterapia. Deferimento de tutela antecipada. Confirmação pela r. sentença. Eventual revogação da tutela antecipada nesta fase recursal implicaria ao autor o ônus de restituir a operadora ré ao estado anterior ao deferimento da medida. Inteligência do artigo 811 do CPC/1973 . Superveniência do falecimento do autor não ocasiona a perda do objeto da lide. Preliminares de ilegitimidade ativa e de falta de interesse de agir. Rejeição. Fundação ré que responde solidariamente pela suspensão de atendimento discutida nestes autos. Inteligência dos artigos 3º e 7º , parágrafo único , do CDC . Mérito. Recusa de atendimento baseada no inadimplemento da operadora ré. Inadmissibilidade. Fundação ré que deveria ter utilizado os meios necessários para cobrar os valores devidos, e não suspender os serviços. Autor que faz jus à continuação do tratamento médico a ele prescrito no hospital onde foi iniciado, ainda que este tenha sido descredenciado. Alegação de imposição de obrigação de fazer genérica. Afastamento. Manutenção da r. sentença. Apelações não providas.

Apelações Cíveis. Relação de consumo. Ação com pedidos de obrigação de fazer e de indenização. Plano de saúde. Sentença de procedência dos pedidos. Recurso. Constatado o excesso da r. sentença ao determinar que a ré arque diretamente com todos os procedimentos necessários para o tratamento da moléstia que acomete a autora, deve-se proceder a reforma deste tópico específico. No mais, verifica-se o acerto da r. sentença impugnada. A mora da ré é evidente, mesmo admitindo-se sua alegação de que providenciou a autorização da cirurgia um dia antes da propositura da presente demanda. A menção de que a colocação do cateter tem por objetivo possibilitar o início do tratamento por quimioterapia basta para se constatar a urgência que deveria ser submetida a análise da questão. Por se tratar de procedimento urgente, em pessoa idosa, que precisava iniciar o tratamento quimioterápico o quanto antes, não há como aguardar que sejam realizados tramites burocráticos demorados, sob pena de acarretar danos irreversíveis à usuária do plano de saúde. No que tange a lesão extrapatrimonial, de acordo com a Teoria do Risco da Atividade, todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo do fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento assumido, independentemente de culpa. No caso, o fato danoso, por si só, atentou contra a dignidade da autora, que, lutando contra uma doença gravíssima, ainda teve que suportar a falta de sensibilidade e negligência da ré em fornecer-lhe um tratamento de saúde adequado. À luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade (art. 8º do CPC ), e levando-se em consideração as características do caso concreto, sobretudo a reprovabilidade da conduta do ente demandado, entendo corretamente arbitrada a quantia de R$ 10.000,00 para compensar o mal sofrido pela apelada. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015 . NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015 , na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp XXXXX/SP , Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp XXXXX/SP , Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp XXXXX/SP , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento.

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE CÂNCER DE MAMA. PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERAPIA. RISCO DE INFERTILIDADE COMO EFEITO ADVERSO DO TRATAMENTO. CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS. PRINCÍPIO MÉDICO "PRIMUM, NON NOCERE". OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 01/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/05/2021 e concluso ao gabinete em 25/05/2023.2. O propósito recursal consiste em decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear o procedimento de criopreservação de óvulos, como medida preventiva à infertilidade, enquanto possível efeito adverso do tratamento de quimioterapia prescrito à recorrida, acometida por um câncer de mama.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15 .4. Esta Turma, ao julgar o REsp XXXXX/RJ (julgado em 26/05/2020, DJe de 09/06/2020), fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde ( REsp XXXXX/DF , Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde.5. O princípio do primum, non nocere (primeiro, não prejudicar), não impõe ao profissional da saúde um dever absoluto de não prejudicar, mas o de não causar um prejuízo evitável, desnecessário ou desproporcional ao paciente, provocado pela própria enfermidade que se pretende tratar; dele se extrai um dever de prevenir, sempre que possível, o dano previsível e evitável resultante do tratamento médico prescrito.6. Conclui-se, na ponderação entre a legítima expectativa da consumidora e o alcance da restrição estabelecida pelo ordenamento jurídico quanto aos limites do contrato de plano de saúde, que, se a operadora cobre o procedimento de quimioterapia para tratar o câncer de mama, há de fazê-lo também com relação à prevenção dos efeitos adversos e previsíveis dele decorrentes, como a infertilidade, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do seu tratamento, quando então se considerará devidamente prestado o serviço fornecido.7. Se a obrigação de prestação de assistência médica assumida pela operadora de plano de saúde impõe a realização do tratamento prescrito para o câncer de mama, a ele se vincula a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos, sendo esta devida até a alta do tratamento de quimioterapia prescrito para o câncer de mama, a partir de quando caberá à beneficiária arcar com os eventuais custos, às suas expensas, se necessário for.8. Recurso especial conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.