Tratamento Solicitado Pelo Médico em Jurisprudência

DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO ESPECIALIZADO NAS CORDAS VOCAIS. COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Se a patologia da qual padece o autor é coberta pelo plano de saúde, deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista. 2. Como a operadora não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, deve reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. 3. Apelação conhecida e não provida. Maioria.

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Paciente portador de problemas colunares. Negativa de cobertura de cirurgia em razão da não concordância com alguns materiais solicitados e a realização por profissional não integrante do convênio. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Cabimento. Relatório médico detalhado que justifica a indicação dos procedimentos. Junta médica ou perícia que não podem estabelecer qual o método mais adequado para tratamento da doença, uma vez que cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o melhor tratamento ao seu caso. Aplicação das Súmulas 96 , 100 e 102 deste TJSP. Sentença reformada para procedência dos pedidos formulados na inicial. Recurso a que se dá provimento.

DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. MATÉRIA NÃO APRECIADA. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A ausência do tratamento recomendado ao paciente no rol de procedimentos da ANS não afasta o dever de cobertura, por ser meramente exemplificativo. 2. Se a patologia da qual o autor foi diagnosticado é coberta pelo plano de saúde, deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista. 3. Como a operadora alegou não possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico especialista, deve reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. 4. Matérias suscitadas na apelação e que não foram apreciadas na sentença não podem ser analisadas no acórdão, sob pena de supressão de instância. 5. Apelação do Autor conhecida e provida.Apelação da Ré conhecida, mas não provida. Maioria.

Apelação Cível nº XXXXX-27.2018.8.08.0030 Apelante: Arthur Piol Grassi Apelado: Unimed Norte Capixaba Cooperativa De Trabalho Médico Relator: Desembargador Fábio Clem de Oliveira Relator Designado para Acórdão: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior ACÓRDÃO EMENTA: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE SAÚDE. CRIANÇA. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA A COBERTURA DA DOENÇA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. PARTICULAR. REQUERIMENTO DE EXAME. NEGATIVA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL QUE IMPOSSIBILIDADE CONSULTA PARTICULAR E REQUISIÇÃO DE EXAMES COBERTOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 15.000,00. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O apelante, atualmente com 13 (treze anos) de idade, é portador de epilepsia de difícil controle cursando com retardo mental e transtorno comportamental que cursa com dificuldade e socialização, atraso de fala, tendência à movimentos estereotipados e manias, com enquadramento no CID G40.8 e F84.0. 2. Além disso, não obstante a criança já esteja se submetendo a tratamento medicamentoso (trileptal 6%, valpakine 200mg/dia, risperidona 10mg/1ml), prescrito por médico com especialidade em neurologia infantil neurofisiologista, se mostrou necessário a submissão a psicoterapia pelo método ABA, com as seguintes terapias: terapia comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis); fonoaudiologia; terapia ocupacional com integração sensorial; musicoterapia, equoterapia e atendimento por médico neuropediátrico. 3. Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. 4. A condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, sobretudo porque a decisão agravada não determinou tratamento com médico não credenciado, mas apenas que se dê com profissionais habilitados para prestar o adequado tratamento. Isso porque, como já adiantado, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica. 5. Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada. O que não é cabível, por certo, em períodos de normalidade, é o beneficiário, deliberadamente optar por médico não credenciado do plano de saúde e almejar o reembolso de tal consulta particular. Mas ressalte-se, essa não é a hipótese. Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. O contrato não exclui o Transtorno do Espectro Autista. 6. Com o fim de exemplificar, seria o mesmo que permitir consulta com médico particular e, ao ser solicitado mero exame de sangue ou radiografia, o plano de saúde recusar a autorização sob o fundamento de que o médico não é credenciado. 7. Assim deve ser concedido o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a criança, com a devida cobertura pelo plano de saúde nos exatos termos do laudo respectivo, se valendo, preferencialmente, da sua rede de profissionais ou arcando com os custos de profissionais não credenciados, na hipótese de impossibilidade da primeira opção. Indevida, portanto, a negativa de cobertura. 8. Quanto à prova do dano moral, apesar de reconhecer que o mero inadimplemento contratual não gere dano de índole moral, tenho que a negativa de cobertura do plano de saúde ao menor, considerando sua pouca idade e estado de saúde sensível, inegavelmente ultrapassou a barreira do mero dissabor e configurou hipótese que reclama compensação por danos morais. 9. Soma-se a isso o fato de não haver qualquer hipótese de dúvida justa quanto à interpretação do contrato, sobretudo porque a jurisprudência é farta no sentido de que, não havendo exclusão contratual de determinada doença, não pode haver recusa ao seu tratamento. 10. Portanto, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da Unimed, com a extensão dos danos experimentados pelo consumidor e com a capacidade econômica das partes. 11. Recurso conhecido e parcialmente provido. VISTOS , relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata de julgamento e notas taquigráficas da sessão, por maioria de votos, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Vitória, ES, 13 de abril de 2021. PRESIDENTE RELATOR

Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Autora diagnosticada com quadro álgico refratário resistente e ansiedade generalizada, com diversas consequências físicas e hormonais de natureza grave, necessitando de tratamento multidisciplinar com as seguintes terapias: psicologia comportamental, fisioterapia no método kinesio taping e hidroterapia. Recusa do plano de saúde. Decisão que concedeu a tutela de urgência para compelir a agravante a providenciar o tratamento solicitado pelo médico assistente. Prevalência da indicação médica específica. Inteligência das Súmulas 211 e 34 0 do TJRJ. Impossibilidade de limitação do reembolso. Probabilidade do direito diante da documentação acostada. Risco presente. Ausência de irreversibilidade. Presença dos requisitos do art. 300 CPC que autorizam a concessão da medida pleiteada pela agravada. Multa cominatória fixada a quem do que tem sido estipulado usualmente pela jurisprudência desta Corte, não merecendo redução. Decisão agravada que não se mostra teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos, nos termos da Súmula 59 deste TJRJ, devendo ser mantida. Desprovimento do recurso .

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTOGESTÃO. APLICABILIDADE CDC . AFASTADA. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHAVA A PACIENTE. PEDIDO ADMINISTRATIVO NEGADO. DIREITO AO REEMBOLSO CONFIGURADO. OBSERVÂNCIA DA TABELA DO IPASGO. PREQUESTIONAMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Por se tratar de entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor , conforme Súmula 608, editada pelo Superior Tribunal de Justiça. 2. No caso, a parte autora faz jus ao reembolso das despesas médicas documentalmente comprovadas, porquanto o diagnóstico de infecção com Covid-19, indubitavelmente, configura situação de emergência. Ademais, os tratamentos realizados anteriormente não foram eficazes. 3. Nos termos do artigo 53, parágrafo único da Lei Estadual n.º 17.477/2011, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com os valores praticados em tabelas próprias do Sistema IPASGO Saúde. 4. O prequestionamento necessário ao ingresso nas instâncias especial e extraordinária não exige que o decisório recorrido mencione expressamente os artigos indicados pelos litigantes, porquanto a exigência refere-se ao conteúdo e não à forma. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSA AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COMPLETO, INCLUINDO O FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECÍFICOS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA NEGADA PELO JUÍZO A QUO E CONCEDIDA NO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INCONFORMISMO DO AUTOR. ANÁLISE DO MÉRITO 1. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DO CDC E PREMISSA DA SÚMULA 469 DO STJ. 2. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE CONSUBSTANCIADA EM INÚMERAS EXIGÊNCIAS E SUBMISSÕES DO PEDIDO MÉDICO À ANÁLISE DE SUCESSIVAS JUNTAS MÉDICAS. FUNDAMENTOS EVASIVOS E SEM ESCLARECIMENTO DOS CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA O DEFERIMENTO. EVIDENTE ATITUDE PROCRASTINATÓRIA. ABUSIVIDADE. IMOTIVADA RECUSA DE COBERTURA PARA OS MATERIAIS CIRÚRGICOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, ESSENCIAIS PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO E PARA CURA DO PACIENTE. FLAGRANTE CONTRASSENSO DA OPERADORA DIANTE DA PRÉVIA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. 3. ADEMAIS, NÃO COMPETE À OPERADORA DE SAÚDE DEFINIR QUAL TRATAMENTO MÉDICO É RECOMENDADO AO SEGURADO, INCLUÍDO O TIPO DE MATERIAL CIRÚRGICO QUE MELHOR APROVEITA AO CASO DE SUA PATOLOGIA. CASSAÇÃO DEFINITIVA DA DECISÃO AGRAVADA. MEDIDA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO - MÉDICO DE CONFIANÇA DO PACIENTE - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DANO MORAL - EXISTÊNCIA - HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA - BASE DE CÁLCULO. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo. Sob a ótica da legislação consumerista revela-se inaceitável a tentativa das operadoras de plano de saúde de interferir na escolha do procedimento indicado pelo médico do segurado com o escopo de reduzir suas despesas e maximizar seus ganhos. Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Com relação às demandas de cobertura de procedimento médico-hospitalar por operadora de plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça entende que a obrigação de fazer ostenta natureza condenatória e possui montante econômico aferível, motivo pelo qual deve compor a base de cálculos dos honorários advocatícios de sucumbência.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. JUSTIÇA GRATUITA INDEFERIDA. EDEMA MACULAR SECUNDÁRIO A RETINOPATIA DIABÉTICA. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO LUCENTIS (RANIBIZUMABE). NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. 1. Impossibilidade de deferimento dos benefícios da justiça gratuita, pois não houve efetiva comprovação, por parte da requerente, de sua hipossuficiência financeira. 2. O Parecer Técnico nº 51/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da ANS, estabeleceu ser obrigação dos planos de saúde custear o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, independentemente de a doença ter se desenvolvido pela idade ou pela diabetes. 3. A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o tratamento solicitado pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais. Diante das nuances do caso concreto, o arbitramento da verba indenizatória no montante de R$ 10.000,00 (cinco mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição. 4. Recurso a que se nega provimento.

APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. REQUERIMENTO DE CUSTEIO INTEGRAL. AUTOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. MENOR IMPÚBERE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1. Incabível a resistência do plano de saúde em cobrir a musicoterapia e a eletroterapia, pois se há cobertura para os demais tratamentos prescritos (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) não se mostra razoável a exclusão de outras opções terapêuticas com a utilização de métodos como Treini, técnica RTA e Pediasuiti. O rol de procedimento da ANS contém apenas procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos. 2. Rede credenciada: Empresa operadora do plano de saúde, a princípio, não está obrigada a custear integralmente tratamento médico em estabelecimentos não constantes da sua rede credenciada. A negativa do reembolso encontra respaldo legal no artigo 12 , inciso VI da Lei nº 9.656 /1998. 3. O custeio integral de tratamento por outros profissionais ou estabelecimentos médicos pressupõe a inexistência de serviço específico em sua rede credenciada. 4. Ausência de comprovação de fornecimento dos tratamentos multidisciplinares na forma prescrita por médico e clínica integrante da sua rede credenciada. 5.Situação que gera para a Empresa operadora do plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas adiantadas pela parte autora. Terapia essencial para o desenvolvimento do Autor. 6. Dano moral caracterizado na hipótese sub studio. Valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Súmula 343 do TJRJ. Desprovimento da apelação.