Valor de Cobertura em Jurisprudência

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA E OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada" (REsp XXXXX/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA A TRATAMENTO MÉDICO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO CORRESPONDENTE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE NEGADO. ART. 85 , § 2º , DO CPC/2015 . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados, em regra, com observância dos percentuais e da ordem de gradação da base de cálculo estabelecida pelo art. 85 , § 2º , do CPC/2015 , nos seguintes termos: 1º) com base no valor da condenação; 2º) não havendo condenação ou não sendo possível valer-se da condenação, por exemplo, porque irrisória, com base no proveito econômico obtido pelo vencedor; ou 3º) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa ( REsp XXXXX/PR , Rel. p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe de 29/03/2019). 2. "De acordo com a jurisprudência desta Corte, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85 , § 2º , do CPC/2015 . Incidência da Súmula 83 /STJ" ( AgInt no AgInt no AREsp XXXXX/RJ , Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe de 1º/10/2021). 3. Agravo interno desprovido.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO. ORDEM DE PREFERÊNCIA DA BASE DE CÁLCULO OBEDECIDA PELA DECISÃO AGRAVADA, CONFORME ART. 85 , § 2º DO CPC/2015 , E, RESP XXXXX/PR . PROVEITO ECONÔMICO QUE ENGLOBA A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1. Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)". ( REsp XXXXX/PR , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019) 2. Esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que "O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada" (REsp XXXXX/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019) 2. Agravo interno não provido.

APELAÇÃO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS –ALUNO BENEFICIÁRIO DO FINANCIAMENTO ESTUDANTIL NO PERCENTUAL DE 100% DOS ENCARGOS EDUCACIONAIS – EXISTÊNCIA DE TRAVA SISTÊMICA – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DA DIFERENÇA NÃO PAGA PELO FIES – CLÁUSULA EXPRESSA DE REAJUSTE – LEGALIDADE DA COBRANÇA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Em 2015, o Ministério da Educação adotou medidas para que fossem diminuídos os custos com o programa FIES , com a fixação de teto máximo para o reajuste das mensalidades. Assim, ainda que no início do programa fosse possível a obtenção de financiamentos com 100% (cem por cento) de cobertura dos valores das mensalidades, a Lei 13.366 /2016, que passou a vigorar em dezembro/2016, alterou as disposições dos artigos 4.º e 4º-B da Lei 10.260 /2001, e passou a prever que cabe ao Ministério da Educação a atribuição de regulamentar os valores máximo e mínimo a serem financiados. Nesse viés, conforme contrato firmado pelo Apelado com o Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação FNDE, eventual diferença entre o valor da mensalidade e o valor financiado deverá ser arcado pelo próprio aluno, inclusive em homenagem ao princípio do pacta sunt servanda. Portanto, se o limite de crédito global concedido pelo FIES não foi suficiente para o custeio do curso de Medicina, e considerando que os débitos são existentes e válidos, pois resultantes de serviços educacionais devidamente prestados ao acadêmico, em conformidade com o que dispõe as cláusulas do contrato do FIES e do contrato de Prestação de Serviços Educacionais, é devida a cobrança do valor residual das mensalidades.

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015 :1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto:Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial provido.

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015 :1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto:2.1 Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.2.2 Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO. CONTRADIÇÃO NÃO DEMONSTRADA. PLANO DE SAÚDE. CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR QUANTIA CERTA. TRATAMENTOS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO. VALOR DA COBERTURA IMENSURÁVEL. VALOR DA CAUSA. PRECEDENTES DO STJ. REAPRECIAÇÃO DE MATÉRIAS JÁ ANALISADAS. VIA INADEQUADA. EFETIVA E ADEQUADA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL. PREQUESTIONAMENTO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Os embargos de declaração têm cabimento apenas quando houver erro de fato, contradição, omissão ou obscuridade no ato judicial, conforme preceitua o art. 1.022 do CPC . 2. ?Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa? ( REsp XXXXX/RS , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/02/2022, DJe de 24/02/2022) 3. Se a parte embargante não concorda com a fundamentação expendida no acórdão embargado, e já que a questão não comporta solução pela via estreita dos embargos de declaração, deve a irresignação ser deduzida por meio da via processual adequada à reapreciação do julgado pelas instâncias superiores. 4. Embargos de declaração rejeitados.

Acidente de trânsito. Ação de indenização por danos materiais e morais. Autor que demonstra a modificação para pior de sua fortuna. Gratuidade da justiça concedida com efeito "ex nunc". Legitimidade ativa demonstrada documentalmente. Ilegitimidade passiva reconhecida. Inexistência de prova de confusão patrimonial entre a Ré e a empresa proprietária do caminhão que causou o acidente. Lide secundária extinta sem resolução do mérito. Verbas de sucumbência da lide secundária devidas pela denunciante. Art. 129 , parágrafo único do CPC . Base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais que correspondente ao limite da cobertura securitária. Recursos parcialmente providos.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2 . De acordo com a jurisprudência predominante no c. STJ e neste eg. Tribunal, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.

DUPLO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. ACIDENTE DE TRÂNSITO. 2ºS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CONTRATO DE SEGURO. CLÁUSULA ESPECÍFICA DE COBERTURA DOS DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA LIMITADA AO VALOR DA APÓLICE. DANOS CORPORAIS NÃO COMPREENDE OS DANOS MORAIS. OMISSÃO CONFIGURADA. 1ºS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. TESE DE CULPA CONCORRENTE DA VÍTIMA APRECIADA. COMPROVAÇÃO DA CULPA EXCLUSIVA DO CONDUTOR DO VEÍCULO. COBERTURA DOS DANOS MORAIS EXAURIDA. NÃO ABRANGÊNCIA PELOS DANOS CORPORAIS. ACLARAMENTO DO DISPOSITIVO DO ACÓRDÃO. ERRO MATERIAL CORRIGIDO DE OFÍCIO. OMISSÃO/OBSCURIDADE NÃO CONFIGURADAS. ACÓRDÃO REFORMADO. 1. Os Embargos de Declaração restringem-se, nos termos do artigo 1.022 do CPC/2015 , a complementar ou aclarar as decisões judiciais que tenham pontos omissos, obscuros, contraditórios ou que contenham erro material. 2. No caso, verifica-se a omissão do acórdão prolatado, cujo vício deve ser sanado, para, enfrentando a tese suscitada pela seguradora/2ª Embargante, dar efeitos infringentes aos Embargos de Declaração, acrescentando-lhes que a existência de cláusula específica de cobertura dos danos morais, limita o ressarcimento devido à segurada, ao valor previsto na apólice, sendo inviável portanto, a inserção dessa cobertura noutra rubrica (danos corporais), ou ainda, a soma das coberturas contratadas. 3. Na apólice objeto do presente processo, o valor de cobertura dos danos morais é limitada a 20% (vinte por cento) do montante previsto para a cobertura dos danos corporais (R$300.000,00 - trezentos mil reais), qual seja, R$60.000,00 (sessenta mil reais), e o referido valor foi exaurido em outra demanda ressarcitória, não devendo a seguradora/2ª Embargante ser responsabilizada em quantia excedente à prevista no contrato. 4. Não há falar-se em omissão, suscitada pela empresa/1ª Embargante, porquanto a culpa concorrente da vítima restou afastada diante do acervo probatório dos autos, mormente por meio do boletim de ocorrência e laudo pericial, lavrados pela Polícia Técnico-Científica de Quirinópolis, que concluiu pela culpa exclusiva do condutor do veículo, pois trafegava acima da velocidade permitida na via, dificultando qualquer reação sua para impedir o acidente que ceifou a vida das vítimas. Por sua vez, a empresa Ré não logrou demonstrar os fatos impeditivos, extintivos, ou modificativos do direito dos Autores, nos termos do artigo 373 do CPC/2015 . 5. A obscuridade apontada pela empresa/1ª Embargante não deve ser reconhecida, sendo corrigido, de ofício, o acórdão recorrido, para excluir a parte em que foi afirmado que os danos corporais abrangem os danos morais, pois a responsabilidade da seguradora está limitada aos valores previstos na apólice. 6. Em decorrência do acolhimento dos Embargos de Declaração opostos pela seguradora/2ª Embargante, os honorários advocatícios de sucumbência, arbitrados em desfavor dela, na sentença que julgou a denunciação à lide, respectivamente, em R$2.000,00 (dois mil reais) e R$3.000,00 (três mil reais), devem ser redistribuídos de forma equivalente, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte (seguradora e empresa segurada), vedada a sua compensação, nos termos dos artigos 85 , § 14 e 86 , todos do CPC/2015 . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS. 1ºS EMBARGOS (OPOSTOS PELA EMPRESA SEGURADA) REJEITADOS, E CORRIGIDOS DE OFÍCIO. 2ºS EMBARGOS (OPOSTOS PELA SEGURADORA) ACOLHIDOS.