O plano de saúde deve cobrir cirurgia bariátrica?
A ANS estabeleceu um rol de Diretrizes de Utilização (DUT) com o fim de regulamentar o uso de procedimentos médicos para os planos de saúde.
As referidas diretrizes estabelecem como requisitos para a cobertura obrigatória da gastroplastia (cirurgia bariátrica) que o paciente:
01. Tenha entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
02. Tenha obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, a qual se verifica quando o IMC é igual ou maior que 40 kg/m² (com ou sem comorbidde) ou IMC entre 35 e kg/m² 39.9 kg/m², associado a comorbidades que ameacem a vida.
Além desses requisitos, o paciente não pode ser:
01. Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou
demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
02. Pacientes com uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.
O que acontece é que, na prática, as operadoras de plano de saúde negam o pedido de realização de cirurgia bariátrica, mesmo o (a) paciente tendo cumprido os requisitos necessários. Geralmente, os planos nem ao menos indicam os critérios da negativa.
Portanto, em caso de negativa indevida do plano de saúde, é necessário que o (a) paciente procure um (a) advogado (a) especialista para analisar a documentação e verificar se, de fato, preenche os requisitos necessários para a realização da cirurgia.
É preciso, sobretudo, colher a documentação necessária indicada pelo (a) advogado (a).
No judiciário, é recorrente a concessão de liminar para autorização do procedimento de gastroplastia (cirurgia bariátrica), ante o risco à saúde do paciente.
CIRURGIA BARIÁTRICA NÃO É POR ESTÉTICA, É POR SAÚDE!