O plano de saúde deve custear o medicamento off-label, ou utilizado em caráter experimental, que é imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.
Decisão da Unânime da Quarta Turma do STJ
O Informativo de Jurisprudência nº 782 do Superior Tribunal de Justiça trouxe informações acerca de importante caso envolvendo direito de saúde e planos de saúde suplementar.
A discussão versava acerca do dever ou não de cobertura de tratamento médico, cujo medicamento prescrito pelo médico assistente foi negado sob o fundamento de se tratar de uso off-label.
Na ocasião, reafirmou-se o entendimento de outros julgados do STJ de que o Plano de Saúde não é obrigado a custear aqueles medicamentos para tratamento domiciliar que não se enquadre em nenhuma das hipóteses de cobertura determinadas pela Lei 9.656/1998, a saber, antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os constantes no ROL da ANS.
Entretanto, há distinção entre o medicamento de uso domiciliar, e aquele que, embora possa ser aplicado em casa, necessite de supervisão de profissional habilitado.
Acerca desta distinção, na ementa do julgamento, foi mencionado o entendimento firmado em 2022 pela Segunda Seção no sentindo de que "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)"[1]
Por fim, com a citação direta de julgado anterior, reafirmou-se que:
"Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).
Caso seu plano de saúde tenha se negado a fornecer medicamento off-label, procure ajuda especializada na área do direito à saúde para alcançar seu direito.
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[1] AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.