Cirurgia Bariátrica em Jurisprudência

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC . LEI 9656 /98. APLICAÇÃO. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA. URGÊNCIA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. A cirurgia bariátrica é recomendada aos ?pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m². Pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e afetado por comorbidezes (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras?, conforme Resolução nº 1.7696/05 do Conselho Federal de Medicina. O atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I , do artigo 35-C , da Lei nº. 9.656 /98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. O médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência. Diante da negativa injustificada ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico, tem-se clarificadas as lesões aos direitos da personalidade, impondo-se o dever de reparação por danos morais. No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7 /STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É pacífico o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 4. No caso, rever a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas pelas Súmulas nºs 5 e 7 /STJ. 5. Agravo interno não provido.

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação Cominatória de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, sob a alegação de não cumprimento do período de carência, uma vez que decorrente de doença preexistente – Sentença de improcedência – Inconformismo da autora, alegando que trata-se de relação de consumo, a abusividade da cláusula de cobertura parcial temporária, visto que a alegação da ré de doença pré-existente não prospera, a gravidade da doença classificada como de alto risco e os danos morais sofridos – Cabimento – Cabia a ré a realização de exame médico admissional - Inteligência da Súmula nº 105 do TJSP – Recusa indevida pela ré, que enseja a reparação por danos morais – Fixação em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Recurso provido, para julgar procedente a ação, determinando que a ré autorize e custeie a cirurgia de que necessita a autora.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10 , II , da Lei nº 9.656 /1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656 /1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA BARIÁTRICA - DIREITO A` SAU¿DE - FILA DE ESPERA - INTERVENÇÃO DO PODER JUDICIÁRIO - NECESSIDADE DE URGÊNCIA E/OU OMISSÃO PELO PODER PÚBLICO - O artigo 196 da Constituição Federal prescreve que e¿ dever do Estado garantir o acesso universal e igualitário das pessoas a` saúde, estando este dever constitucional acima de qualquer lei, portaria ou qualquer outro ato normativo, porquanto o que se visa a garantir e¿ o direito primordial a` vida. Demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico para o tratamento da doença que acomete a parte autora, deve o poder público fornecê-lo na forma prescrita pelo profissional da saúde. Demonstrado que a autora necessita da cirurgia bariátrica, que os outros tratamentos não são aplicáveis à sua situação e que aguarda pelo procedimento há mais de sete anos, caracterizando a omissão do Poder Público, deve ser determinado ao Município que priorize a cirurgia bariátrica da autora, custeando-a.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE OBESIDADE. PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. Pretende a agravante a reforma da decisão recorrida, com vistas a obter a tutela de urgência para que a parte agravada seja compelida a autorizar a realização de cirurgias reparadoras pós cirurgia bariátrica, sob a alegação de que seu estado atual tem acarretado enormes problemas físicos e emocionais, enfatizando que foi diagnosticada com quadro depressivo grave. Hipótese em que o magistrado de primeiro grau indeferiu o pleito ao fundamento de inexistência de urgência no procedimento. Matéria afetada à sistemática da repercussão geral e dos recursos repetitivos (Tema 1069), sendo determinada a suspensão de todos os processos em andamento no território nacional, excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, o que é o caso dos autos. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC . Probabilidade do direito que decorre do entendimento de que a cirurgia reparadora complementar à cirurgia bariátrica não ostenta natureza estético embelezadora. Súmula 258 deste TJRJ. Ademais, o art. 35-F da Lei nº 9.656 /1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê expressamente que havendo cobertura para tratamento da doença que acomete o contratante, as operadoras de saúde são obrigadas a garantir todos os procedimentos e as ações necessárias à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do paciente. Precedente do STJ. Por outra perspectiva, considerando-se o acervo probatório em que se constata a necessidade da realização da cirurgia e a presença de graves sintomas psicológicos na autora, ora agravante - conclui-se que a demora no provimento judicial implicaria violação ao valor da dignidade humana, previsto no artigo 1º , III , da Constituição Federal . Decisão que se reforma. RECURSO PROVIDO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIRURGIA BARIÁTRICA - TUTELA ANTECIPADA - INDICAÇÃO MÉDICA - DEFERIMENTO DA MEDIDA - DECISÃO MANTIDA. Ficando demonstrada através de laudo médico que a cirurgia bariátrica é indicada para o tratamento de quadro de paciente em obesidade mórbida, deve ser deferido o pedido de realização da cirurgia em antecipação de tutela. Hipótese em que se verifica a presença dos requisitos para concessão da medida antecipatória de tutela.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível SR04 Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. XXXXX-57.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: ANA SORAIA OLIVEIRA SANTOS Advogado (s):MANOELA RIBEIRO ALMEIDA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM TUTELA ANTECIPADA. LIMINAR CONCEDIDA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. CUNHO ESTÉTICO AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O Agravante, em suas razões, sustenta não estarem presentes os requisitos autorizadores para a concessão da antecipação de tutela. Assevera que a Agravada não possui cobertura contratual para cirurgia reparadora das mamas. 2. Da análise dos autos, apura-se que o magistrado singular exarou sua decisão com o fundamento de que o procedimento cirúrgico deferido é uma consequência lógica da cirurgia bariátrica a qual foi submetida a Agravada. 3. O relatório médico colacionado aos autos originários no id. XXXXX é taxativo ao afirmar que as correções necessárias não são de cunho estético, mas têm causa no pós-cirúrgico da bariátrica, em razão da perda excessiva de peso. 4. O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de não possuir cunho estético as cirurgias reparadoras, pós-cirurgia bariátrica, para retirada de excesso de pele de qualquer parte do corpo 5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. XXXXX-57.2022.8.05.0000 , em que figuram como partes CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e ANA SORAIA OLIVEIRA SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO Nº 25 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (CNJ). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia recursal quanto à verificação da legitimidade da negativa de autorização de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, bem como a condenação indenização por dano moral no quantum de R$ 5.000.00 (cinco mil reais). 2. Inicialmente, cumpre salientar que é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º , § 2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. 3. Na hipótese em apreço, vislumbra-se que o autor é portador de obesidade mórbida, tendo indicação médica para cirurgia de gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia (laudos médicos de fls. 50-56). Contudo, a operadora de plano de saúde promovida negou a realização do referido procedimento (fls. 27-29), motivada pela inexistência de previsão contratual do ato cirúrgico. Escusou-se, ainda, sob o argumento de que o autor não atende aos requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT - 27) da ANS, RN 428, de 7/12/ 2017. 4. Da análise dos autos verifica-se que o autor possuía Índice de Massa Corporal (IMC) de 47.7 Kg/m, não sendo lícito à operadora do plano de saúde a negativa do procedimento com base apenas no fator peso. Somado a isso, observa-se pela fotografia de fl. 57 que o apelado possuía a doença de obesidade, não podendo o plano contratado denegar um procedimento de saúde, alegando se tratar de doença preexistente, ante o fato de no ato da contratação ter ciência da enfermidade e mesmo assim, firmou o contrato. 5. Ademais, a Resolução Normativa de nº 162/2007 da ANS é clara ao dispor que a Cobertura Parcial Temporária (CPT) somente poderá ser exigida se tal cláusula for prevista, de forma expressa, no momento da adesão contratual. Além disso, mesmo que não houvesse a exigência da oferta da cobertura parcial temporária, esta não poderia ser imposta ao usuário se este não tivesse prévia ciência desta condição restritiva, em virtude do princípio da informação constante na legislação consumerista e nos arts. 10 e 13 da referida resolução. 6. Destarte, sendo incontroversa a negativa de cobertura, e tendo ela sido abusiva, patente é a existência de dano moral. Neste sentido, segue o Enunciado nº 25 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ): Enunciado 25: É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos de alta complexidade relacionados à doença e lesão preexistente, quando o usuário não tinha conhecimento ou não foi submetido a prévio exame médico ou perícia, salvo comprovada má-fé. 7. Valor arbitrado de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais que atende ao princípio da razoabilidade. 8. Recurso conhecido e improvido. Sentença que se mantém. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do Recurso de Apelação interposto para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES PÚBLICOS QUE NÃO EXIME O MUNICÍPIO DE PRESTAR DIRETAMENTE SUA OBRIGAÇÃO. NECESSIDADE E URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. LAUDO EMITIDO POR MÉDICO DE HOSPITAL INTEGRANTE DO SUS. IMPOSIÇÃO DE ÔNUS SUCUMBENCIAIS AO MUNICÍPIO VENCIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS À DEFENSORIA PÚBLICA. MAJORAÇÃO. 1. Solidariedade entre os entes públicos que decorre da regulamentação prevista na Lei nº 8.080 /1990, que impôs à União, Estados, Municípios e Distrito Federal o dever de participar das diretrizes do SUS, conforme se infere no disposto no art. 4º do referido diploma. 2. Tratando-se de responsabilidade solidária, não cabe ao Município se escusar a prestar diretamente sua obrigação sob o argumento de que a mesma também deva recair sobre os demais entes políticos. 3. Aplicação da Súmula 65 deste Tribunal. 4. A pretensão relativa à realização de cirurgia e de fornecimento de medicamentos, insumos e tratamentos por quem padece de mal físico e não possui recursos para custeá-los encontra amparo constitucional, consoante o disposto no art. 196 da Constituição Federal . 5. Doença comprovada por meio de laudo médico, que especificou a necessidade da cirurgia e urgência da cirurgia àquele não possui condições financeiras de arcar com os custos da internação, em consonância à Súmula 184 deste Tribunal. 6. Inexiste ofensa ao princípio da isonomia, uma vez que a garantia constitucional se estende a todos aqueles que necessitem de sua proteção. 7. Deve ser majorado o patamar da condenação em face do Município, em relação ao pagamento de honorários advocatícios, por apreciação equitativa, nos termos no art. 85 , § 8º , do CPC . 8. Provimento do recurso da parte autora e desprovimento do recurso da parte ré.