Cirurgia Bariátrica em Jurisprudência

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA COBERTURA – CIRURGIA BARIÁTRICA - DANO MORAL – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS – Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos – Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia - Suficiência do relatório do cirurgião que acompanha o tratamento da autora – Preenchimento dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC=38 Kg/m²), tendo como doenças associadas depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática – Abusividade da negativa - Afronta ao art. 51 , inciso IV do CDC e Súmula nº 102 do TJ/SP - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Situação de aflição e sofrimento - Momento de preocupação com a saúde, já sofrendo com comorbidades - Indenização fixada em R$ 10.000,00 que é bastante razoável a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Sentença reformada para acolher o pedido de indenização por danos morais, com a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da condenação - RECURSO PROVIDO.

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC . LEI 9656 /98. APLICAÇÃO. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA. URGÊNCIA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. A cirurgia bariátrica é recomendada aos ?pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m². Pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e afetado por comorbidezes (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras?, conforme Resolução nº 1.7696/05 do Conselho Federal de Medicina. O atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I , do artigo 35-C , da Lei nº. 9.656 /98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. O médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência. Diante da negativa injustificada ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico, tem-se clarificadas as lesões aos direitos da personalidade, impondo-se o dever de reparação por danos morais. No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes.

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação Cominatória de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, sob a alegação de não cumprimento do período de carência, uma vez que decorrente de doença preexistente – Sentença de improcedência – Inconformismo da autora, alegando que trata-se de relação de consumo, a abusividade da cláusula de cobertura parcial temporária, visto que a alegação da ré de doença pré-existente não prospera, a gravidade da doença classificada como de alto risco e os danos morais sofridos – Cabimento – Cabia a ré a realização de exame médico admissional - Inteligência da Súmula nº 105 do TJSP – Recusa indevida pela ré, que enseja a reparação por danos morais – Fixação em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Recurso provido, para julgar procedente a ação, determinando que a ré autorize e custeie a cirurgia de que necessita a autora.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. DEFERIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. DEFERIMENTO DA MEDIDA. I. A declaração de pobreza reveste-se de presunção relativa, cabendo à parte comprovar os seus rendimentos, inclusive por conta de determinação judicial. No caso, o comprovante de renda da agravante demonstra que ela aufere pouco menos de quatro salários mínimos mensais, razão pela qual não pode arcar com as despesas do processo sem o prejuízo do seu sustento e da sua família. Deferimento do benefício postulado. II. De acordo com a redação do art. 300 , caput, do CPC , para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. III. No caso concreto, deve ser deferida a tutela de urgência postulada, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Acontece que a agravante apresenta obesidade desde a infância, com apnéia do sono grave, problemas articulares em joelhos e refluxo, necessitando realizar cirurgia bariátrica, tendo em vista que os outros tratamentos efetuados não tiveram resultado satisfatório. Ainda, segundo o... médico-assistente é necessário realizar o procedimento com a maior brevidade possível, eis que a apnéia grave coloca a vida da paciente em risco. IV. De outro lado, importante referir que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor , na forma da Súmula 608 , do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma. Da mesma forma, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. V. Ademais, é obrigatória a cobertura, ainda que dentro do prazo de carência, do atendimento nos casos de emergência. E, por sua vez, é de 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Inteligência dos arts. 12 , V , c , e 35-C , da Lei nº 9.656 /98. AGRAVO PROVIDO. ( Agravo de Instrumento Nº 70079316253, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 18/12/2018).

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. Autora portadora de obesidade mórbida, tendo realizado tratamentos anteriores sem sucesso. Indicação de cirurgia bariátrica por diversos profissionais. Negativa de autorização em razão da idade da paciente que se mostra abusiva. Não cabe ao plano de saúde analisar os requisitos de um tratamento, uma vez que tal fato incumbe somente à equipe médica. Precedentes. Falha na prestação do serviço que enseja o dever de indenizar. Valor arbitrado de R$15.000,00 a título de danos morais que atende ao princípio da razoabilidade. Sentença que se mantém. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador relator.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO Nº 25 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (CNJ). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia recursal quanto à verificação da legitimidade da negativa de autorização de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, bem como a condenação indenização por dano moral no quantum de R$ 5.000.00 (cinco mil reais). 2. Inicialmente, cumpre salientar que é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º , § 2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. 3. Na hipótese em apreço, vislumbra-se que o autor é portador de obesidade mórbida, tendo indicação médica para cirurgia de gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia (laudos médicos de fls. 50-56). Contudo, a operadora de plano de saúde promovida negou a realização do referido procedimento (fls. 27-29), motivada pela inexistência de previsão contratual do ato cirúrgico. Escusou-se, ainda, sob o argumento de que o autor não atende aos requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT - 27) da ANS, RN 428, de 7/12/ 2017. 4. Da análise dos autos verifica-se que o autor possuía Índice de Massa Corporal (IMC) de 47.7 Kg/m, não sendo lícito à operadora do plano de saúde a negativa do procedimento com base apenas no fator peso. Somado a isso, observa-se pela fotografia de fl. 57 que o apelado possuía a doença de obesidade, não podendo o plano contratado denegar um procedimento de saúde, alegando se tratar de doença preexistente, ante o fato de no ato da contratação ter ciência da enfermidade e mesmo assim, firmou o contrato. 5. Ademais, a Resolução Normativa de nº 162/2007 da ANS é clara ao dispor que a Cobertura Parcial Temporária (CPT) somente poderá ser exigida se tal cláusula for prevista, de forma expressa, no momento da adesão contratual. Além disso, mesmo que não houvesse a exigência da oferta da cobertura parcial temporária, esta não poderia ser imposta ao usuário se este não tivesse prévia ciência desta condição restritiva, em virtude do princípio da informação constante na legislação consumerista e nos arts. 10 e 13 da referida resolução. 6. Destarte, sendo incontroversa a negativa de cobertura, e tendo ela sido abusiva, patente é a existência de dano moral. Neste sentido, segue o Enunciado nº 25 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ): Enunciado 25: É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos de alta complexidade relacionados à doença e lesão preexistente, quando o usuário não tinha conhecimento ou não foi submetido a prévio exame médico ou perícia, salvo comprovada má-fé. 7. Valor arbitrado de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais que atende ao princípio da razoabilidade. 8. Recurso conhecido e improvido. Sentença que se mantém. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do Recurso de Apelação interposto para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRIMEIRA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pelo ente municipal contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para o fornecimento da cirurgia bariátrica, alegando ausência de urgência no procedimento.No caso, comprovada a necessidade da cirurgia e a urgência do procedimento diante do risco de morte, considerando o laudo acostado aos autos (fl. 15), mantenho a decisão do juízo de origem, que deferiu a tutela de urgência.AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO NO CONTRATO. CIRURGIA REPARADORA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. ABUSIVIDADE. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURAÇÃO. - São nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, ou que coloquem o Consumidor em desvantagem exagerada - Se a cirurgia plástica em discussão, não tem por objetivo o embelezamento ou estética, mas o objetivo de cura do quadro de saúde do Paciente, que já apresenta consequências negativas em decorrência da excessiva flacidez, razão pela qual, inaplicável a mencionada cláusula excludente de cobertura - Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral, que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do Plano de Saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO (CIRURGIA BARIÁTRICA). RELAÇÃO DE CONSUMO. A RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 259 DETERMINA QUE O ATENDIMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO ELETIVA DEVE SER GARANTIDO NO PRAZO DE ATÉ 21 (VINTE E UM) DIAS ÚTEIS. PROCRASTINAÇÃO INDEVIDA DA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA, POR TRÊS MESES, SOMENTE ASSEGURADA APÓS O AJUIZAMENTO DA PRESENTE DEMANDA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE SAÚDE, EQUIVALENDO A DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO À NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO QUE MERECE REFORMA PARA QUE SEJA ACOLHIDO O PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA QUE DEVEM SER ARCADOS, NA INTEGRALIDADE, PELA RÉ/ APELADA. RECURSO CONHECIDO A QUE SE DÁ PROVIMENTO.

APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. A gastroplastia,indicada para o tratamento da obesidade mórbida, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde da paciente segurada, não podendo ser mantida a recusa da operadora de plano de saúde tendo por fulcro a inexistência deste procedimento no rol da ANS. 2. A jurisprudência oriunda dos Tribunais Pátrios já estabeleceu que o rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS - Agência Nacional de Saúde não é taxativo e sim meramente exemplificativo, por conter apenas a referência para a cobertura mínima a ser ofertada pelos planos de saúde, sendo, portanto, mero orientador das prestadoras de serviços de assistência à saúde. Precedentes do STJ. 3. Tratando-se de contrato de adesão, qualquer cláusula que implique limitação de direito deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do art. 54 , § 4º , do CDC . 4. A recusa na cobertura deprocedimento médico indicado por especialista constitui motivo apto a dar ensejo à reparação por danos morais, na medida em que a associada restou frustrada em sua justa expectativa de ver coberto o procedimento cirúrgico solicitado. 5. No tocante ao quantumindenizatório, entende-se que a condenação arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) deve ser mantida, em atenção às peculiaridades do caso concreto e em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. Apelação conhecida e improvida. 7.Unanimidade.