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JusBrasil - Jurisprudência
24 de abril de 2014

TJ-SC - Apelação Cível AC 320405 SC 2006.032040-5 (TJ-SC)

Data de publicação: 22/03/2007

Ementa: AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - UNISANTA E IPESC - ÓRTESE DE COLUNA - NEGATIVA DE COBERTURA - REMESSA NECESSÁRIA NÃO CONHECIDA - CONDENAÇÃO QUE NÃO CHEGA A 60 SALÁRIOS MÍNIMOS - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNISANTA AFASTADA - CLAÚSULA DISPONDO ACERCA DA COBERTURA FACULTATIVA - DEPENDÊNCIA DE RECURSOS DISPONÍVEIS - INIQÜIDADE - ABUSIVIDADE - ART. 51 , IV , DO CDC - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR - RESSARCIMENTO QUE SE IMPÕE - PRECEDENTE DA CÂMARA - RESSALVA DA POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE 30% DA CONDENAÇÃO DO BENEFICIÁRIO - ART. 24, § 1º DO DECRETO N. 2.112 /01 - REMESSA NÃO CONHECIDA E APELOS PROVIDOS PARCIALMENTE - Em virtude do valor da condenação não alcançar 60 (sessenta) salário mínimos (art. 475 , § 2º , CPC ), impõe-se o não conhecimento da remessa necessária. - As condições da ação, a exemplo da legitimidade de parte, devem ser analisadas em tese, diante das alegações de fato e de direito aduzidas na petição inicial. E fazendo-se esta análise verifica-se que está presente a legitimidade passiva da UNISANTA, haja vista que foi ela, quem negou a cobertura de alguns materiais a serem utilizados na cirurgia que sofreu a apelada. Em outros termos, a cautelar e a principal foram ajuizadas em decorrência do ato daquela, então, é parte legítima para responder às pretensões ajuizadas. - Estabeleceu-se entre servidor público optante do plano de saúde disponibilizado pelo IPESC, e a UNISANTA uma relação de prestação de serviço, incontestavelmente. E sobre esta relação de prestação de serviço incidirá o Código de Defesa do Consumidor , posto constituir relação de consumo, onde o beneficiário, é claro, é o consumidor. A responsabilidade pelo ato da negativa de cobertura também deve ser imputado ao IPESC, em razão de ser o responsável direto pela fixação das cláusulas contratuais que regem essa relação jurídica. - Diante da aplicação do Código de Defesa do Consumidor , mostra-se abusiva a cláusula contratual que apresenta como sendo de cobertura facultativa, próteses e órteses, pelo fato de deixar a possibilidade de sua abrangência, à existência de "sobras" dos recursos arrecadados pelas contribuições do Plano de Saúde dos Servidores do Estado de Santa Catarina. É o que se conclui da disposição constante do inciso IV do art. 51 do Estatuto consumerista. Assim, é inconcebível que em uma situação de emergência ou urgência em efetivar um tratamento de saúde, o consumidor fique a mercê da disponibilidade de recursos nos cofres do IPESC. - Dispõe claramente o art. 24, § 1º, do Decreto Estadual n. 2.112/01, que haverá a participação do beneficiário no pagamento das despesas efetuadas quando do uso do plano de saúde em análise, na ordem de 30% (trinta por cento) do custo efetivo do serviço....

TJ-RS - Apelação Cível AC 70054978739 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 12/12/2013

Ementa: APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. MATERIAIS LIGADOS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA DESCOMPRESSÃO E ARTRODESE NA COLUNA VERTEBRAL CERVICAL. NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS INDISPENSÁVEIS AO ATO CIRÚRGICO. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 10, INCISO VII, DA LEI 9656/98, APLICÁVEL AO CASO CONCRETO, E ARTIGO ART. 51, INCISOS I E IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES STJ. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS CONTRATUAIS. DESCABIMENTO. TERMO INCIAL DE INCIDÊNCIA DE JUROS - CONFORME ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL, O TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA É A DATA DA CITAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 219 DO CPC. DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO APELO. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 70054978739, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 28/11/2013)

TJ-RS - Apelação Cível AC 70033253030 RS (TJ-RS)

Data de publicação: 11/01/2010

Ementa: ECA . SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA. DIREITO DA ADOLESCENTE AO COLETE PARA COLUNA E DE UM PAR DE ORTESE PARA CORREÇÃO DOS PÉS DE QUE NECESSITA. PRIORIDADE LEGAL. RESPONSABILIDADE DO PODER PÚBLICO DE FORNECÊ-LA. 1. Os entes públicos têm o dever de fornecer gratuitamente o tratamento de que necessita a adolescente, cuja família não tem condições de custear. 2. A responsabilidade dos entes públicos é solidária, havendo exigência de atuação integrada do poder público como um todo, isto é, União, Estados e Municípios para garantir a saúde de crianças e adolescentes. Incidência dos art. 196 da CF e art. 11 , § 2º , do ECA . Recurso desprovido. (Apelação Cível Nº 70033253030, Sétima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sérgio Fernando de Vasconcellos Chaves, Julgado em 26/12/2009)

TJ-SC - Apelação Cível AC 118562 SC 2009.011856-2 (TJ-SC)

Data de publicação: 15/06/2009

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MATERIAIS PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE COLUNA - NEGATIVA DE COBERTURA - CLÁUSULA EXCLUINDO ÓRTESES - MATERIAIS ESSENCIAIS - ART. 10 , VII , DA LEI N. 9.656 /98 - ABUSIVIDADE - DANO MORAL - INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - QUANTUM INDENIZATÓRIO - APELO PARCIALMENTE PROVIDO. A Lei n. 9.656 /98, em seu art. 10 , VII , veda a possibilidade de a operadora do plano de assistência à saúde eximir-se de cobrir próteses, órteses e acessórios integrantes do procedimento cirúrgico a ser realizado. "A cláusula inserta em plano de saúde que restringe genericamente a colocação de próteses coloca o consumidor em desvantagem exagerada, porque restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, considerando-se nula de pleno direito (art. 51 , IV , e § 1º , II , do CDC )" (TJSC, Desa. Maria do Rocio Luz Santa Ritta). O dano moral possui caráter estritamente pessoal de dor, vergonha e humilhação, não se enquadrando nesse contexto o mero aborrecimento decorrente de interpretação de cláusula contratual.

TJ-SC - Apelação Cível AC 642788 SC 2009.064278-8 (TJ-SC)

Data de publicação: 05/07/2011

Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO CIRÚRGICO NA COLUNA VERTEBRAL. RECURSO DA UNIMED. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA DE ÓRTESES E PRÓTESES DE QUALQUER NATUREZA. APLICABILIDADE DA LEI N. 9.656 /98. INTELIGÊNCIA DO ART. 35. ÔNUS DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE DEMONSTRAR QUE EFETIVAMENTE OPORTUNIZOU A MIGRAÇÃO DO CONTRATO. INOCORRÊNCIA NO CASO CONCRETO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSSIBILIDADE. ART. 10 , INCISO VII , DA LEI EM REFERÊNCIA. NULIDADE, ADEMAIS, DA CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA NOS MOLDES DO ART. 51 , INCISO IV , DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO CIRÚRGICO AO CONSUMIDOR. APELO DO AUTOR. DANOS MORAIS. RECUSA AMPARADA EM CLÁUSULA LIMITATIVA EXPRESSA. RECUSA FUNDADA. INEXISTÊNCIA DO DEVER DE INDENIZAR. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. "Há diferença entre recusa fundada e recusa infundada de cobertura securitária. Se o plano de saúde nega a indenização com base em cláusula contratual (ainda que posteriormente declarada inválida ou ineficaz), a recusa é fundada e não revela dever de indenizar danos morais" (AgRg no REsp 842767 / RJ , da lavra do Min. Humberto Gomes de Barros, DJ de 29.06.2007).

TRF-2 - APELAÇÃO CIVEL AC 392413 RJ 2005.51.01.018522-3 (TRF-2)

Data de publicação: 03/11/2008

Ementa: CIVIL. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. REGRAS EDITADAS PELA ANS. SUBMISSÃO DA CAARJ. NEUROCIRURGIA. COMPRESSÃO DA COLUNA CERVICAL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . APLICABILIDADE. PRESUNÇÃO LEGAL DE VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR. CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988. ART. 1º, INCISO III. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LEI Nº 9.656 /1998. ART. 4º, INCISO VII. RECURSO E REMESSÃO NÃO PROVIDOS. - Há que se reconhecer que a relação jurídica material se enquadra como relação de consumo, nos termos do § 2º , do art. 3º , do CDC , encontrando-se regulada pela Lei nº 8.078 /90. - A Constituição Federal de 1988 (art. 1º, III), ao dispor sobre a dignidade da pessoa humana e os direitos e garantias individuais, como fundamento do Estado Democrático de Direito, reconheceu que o Estado existe em função da pessoa humana, uma vez que sua finalidade precípua é o próprio ser humano. - A criação de um plano de saúde por uma autarquia não a exime de observar normas de proteção aos usuários, caso contrário estaria se afastando do controle estatal. E essas normas são editadas pela ANS, no exercício do poder normativo inerente à atuação das agências reguladoras. Logo, mostra-se equivocada a conclusão da ré de que não estaria submetida às regras por ela estabelecidas. - O contrato de assistência médico-hospitalar, firmado entre as partes, deve primar pela boa-fé, que é imperativa de conduta, abrangendo respeito, lealdade, cuidado com a integridade física e moral, preservando-se a dignidade humana, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do consumidor em face da presunção legal da sua vulnerabilidade no mercado de consumo, pelo que deve a CAARJ arcar com o custo integral do procedimento neurocirúrgico, aplicando-se, in casu, a Lei nº 9.656 /1998 que, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, excepciona a cobertura para “fornecimento de próteses, órteses, e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico...” (art. 4º, inciso VII) o que, evidentemente, não se configura o caso dos autos. - Recurso e remessa não providos....

TJ-MS - Apelacao Civel AC 170 MS 2006.000170-1 (TJ-MS)

Data de publicação: 09/03/2006

Ementa: RECURSO DA UNIMED - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C.C. CONSTITUIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES - PRELIMINAR DE INDEFERIMENTO DA INICIAL POR FALTA DE INTERESSE DE AGIR - MATÉRIA PRECLUSA - PREFACIAL NÃO CONHECIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO COBRE O FORNECIMENTO DE ÓRTESE IMPORTADA - ABUSIVIDADE - INCIDÊNCIA DO ARTIGO 51 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO. São consideradas abusivas e passíveis de nulidade as cláusulas contidas no contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares que impeçam o fornecimento de órtese importada ser implantada na coluna verbal da paciente, especialmente quando tal equipamento médico é imprescindível para a conservação da saúde daquela. RECURSO DA AUTORA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C.C. CONSTITUIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS - MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO COMO REPARAÇÃO PELOS DANOS MORAIS - IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - QUANTUM FIXADO EM EXATA OBSERVÂNCIA ÀS ALÍNEAS A, B E C DO § 3º DO ARTIGO 20 DO CPC - RECURSO IMPROVIDO. Não merece ser reformada a sentença atacada no tocante ao valor arbitrado como reparação pelos danos morais experimentados pela suplicante se tal valor foi fixado levando-se em consideração as peculiaridades do caso e condições pessoais e econômicas. Se os honorários advocatícios foram fixados em exata observância as alíneas a, b e c do § 3º do artigo 20 do CPC , deve-se manter as referidas verbas como arbitradas pela sentença singular. AGRAVO RETIDO - RECURSO INTEMPESTIVO - NÃO CONHECIDO. Não se conhece de agravo retido interposto fora do prazo de dez dias, consoante comando do artigo 522 do CPC .

TJ-SP - Apelação APL 13953020118260038 SP 0001395-30.2011.8.26.0038 (TJ-SP)

Data de publicação: 06/10/2012

Ementa: PLANO DE SAÚDE Alegação de estarem as próteses, órteses e similares de qualquer natureza excluídas de cobertura por cláusula contratual expressa Descabimento Hipótese em que é abusiva a disposição que exclui de cobertura a colocação de prótese (parafusos pediculares), que faz parte do ato cirúrgico principal e é necessária ao bom êxito do procedimento coberto pelo plano de saúde (descompressão de coluna) Precedentes do STJ e desta Corte Recurso provido.

TJ-MG - Apelação Cível AC 10479081540813001 MG (TJ-MG)

Data de publicação: 20/08/2013

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - TRAUMATISMO DA COLUNA LOMBAR - IMPLANTE DE NEUROESTIMULADOR MEDULAR - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE - PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO COBERTO PELO CONTRATO - HODIERNA JURISPRUDÊNCIA DO STJ -RECURSO PROVIDO. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, que se encontra pacificada, mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. Recurso provido.

TJ-MG - Agravo de Instrumento Cv AI 10390120039123001 MG (TJ-MG)

Data de publicação: 26/03/2013

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ARTRODESE DA COLUNA CERVICAL - IMPLANTE DE PRÓTESE - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE - PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO COBERTO PELO CONTRATO - HODIERNA JURISPRUDÊNCIA DO STJ - RECURSO DESPROVIDO. - Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, que se encontra pacificada, mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. - Recurso a que se nega provimento.

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