Alegação de Limitação da Atuação do Plano de Saúde em Todos os documentos

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2 . De acordo com a jurisprudência predominante no c. STJ e neste eg. Tribunal, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INTERNAÇÃO - PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA - RECUSA ABUSIVA - RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE - VERIFICADA - REEMBOLSO INTEGRAL - CABIMENTO - DANO MORAL - CONFIGURADO. - Constatada a situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656 /98, torna-se obrigatória a cobertura - O Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência, voltados a tratamento de doença grave que acarrete risco à vida do segurado, como é o caso dos autos - Demonstrado que o procedimento médico era necessário e urgente, bem como que foi abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde, se mostra cabível o reembolso integral das despesas com o tratamento e internação - A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico por plano de saúde enseja indenização por dano moral. V.V. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO - URGÊNCIA - NÃO COMPROVADA - PRAZO DE CARÊNCIA - 180 DIAS - RECUSA DEVIDA - DANOS MORAIS E MATERIAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO. Não restando comprovado nos autos que se trata de internação de urgência, o prazo de carência que se aplica é o de 180 (cento e oitenta) dias, previsto no contrato encetado entre as partes, justificando-se a recusa da cobertura no presente caso, ante a ausência de cumprimento do prazo estipulado. Tal ação consiste em exercício regular de direito, não havendo que se falar em ato ilícito e, consequentemente, em dever de indenizar.