Alegação de Limitação da Atuação do Plano de Saúde em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2 . De acordo com a jurisprudência predominante no c. STJ e neste eg. Tribunal, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INTERNAÇÃO - PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA - RECUSA ABUSIVA - RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE - VERIFICADA - REEMBOLSO INTEGRAL - CABIMENTO - DANO MORAL - CONFIGURADO. - Constatada a situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656 /98, torna-se obrigatória a cobertura - O Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência, voltados a tratamento de doença grave que acarrete risco à vida do segurado, como é o caso dos autos - Demonstrado que o procedimento médico era necessário e urgente, bem como que foi abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde, se mostra cabível o reembolso integral das despesas com o tratamento e internação - A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico por plano de saúde enseja indenização por dano moral. V.V. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO - URGÊNCIA - NÃO COMPROVADA - PRAZO DE CARÊNCIA - 180 DIAS - RECUSA DEVIDA - DANOS MORAIS E MATERIAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO. Não restando comprovado nos autos que se trata de internação de urgência, o prazo de carência que se aplica é o de 180 (cento e oitenta) dias, previsto no contrato encetado entre as partes, justificando-se a recusa da cobertura no presente caso, ante a ausência de cumprimento do prazo estipulado. Tal ação consiste em exercício regular de direito, não havendo que se falar em ato ilícito e, consequentemente, em dever de indenizar.

Apelação. Questão preliminar. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Provas carreadas aos autos suficientes ao deslinde da causa. Mérito. Plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgia de extração de apêndice (apendicectomia laparotômica). Alegação de não cumprimento de carência contratual. Procedimento de natureza urgente. Comprovação por meio do laudo médico juntado aos autos. Carência dispensada. Recusa de cobertura abusiva. Inteligência do art. 35-C da Lei nº 9.656 /1998 e da Súmula 103 do TJSP. Dano moral. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Valor arbitrado em R$ 10.000,00. Arbitramento realizado com moderação. Impossibilidade de redução. Recurso improvido.

PLANO DE SAÚDE. MUDANÇA NA FORMA DE CUSTEIO. ART. 468 DA CLT . NÃO CONFIGURAÇÃO DE ALTERAÇÃO CONTRATUAL LESIVA. Não verifico nos autos qualquer documento que leve à conclusão de que a empregadora se comprometeu a manter um plano de saúde nos moldes narrados na inicial. Ademais, a conduta da ré não configura alteração contratual lesiva, seja porque o plano de saúde decorre de um contrato firmado com terceiro, que não se incorpora de forma permanente ao pacto laboral, seja porque não vejo como ilegal a mudança na forma de concessão do plano de saúde, pois inexiste ilicitude no regime de coparticipação. Recurso patronal provido.

RECURSO ORDINÁRIO. DOENÇA OCUPACIONAL. NEXO DE CAUSALIDADE. DANO MORAL. PRINCÍPIO DA REPARAÇÃO INTEGRAL. DANO MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. O conjunto probatório produzido nos autos autoriza o reconhecimento de que as atividades laborais do empregado atuaram como causa para doença ocupacional adquirida. Por conseguinte, faz jus o empregado ao pagamento de indenização por danos morais. o Princípio da reparação integral, que orienta e se extrai dos artigos 944 , 949 e 950 do CC , se traduz na obrigação de reparar a totalidade dos prejuízos sofridos em face da conduta ilícita do empregador da qual resultou dano, autorizando que, a título de indenização por danos materiais, deva o empregador que deu causa à doença relacionada ao trabalho, custear plano de saúde vitalício para o trabalhador.

PLANO DE SAÚDE. MODIFICAÇÕES NO MODO DE CUSTEIO DO PLANO NO CURSO DO CONTRATO DE TRABALHO. ALTERAÇÃO LESIVA. I - A alteração do modo de custeio do plano de saúde fornecido pela empregadora, por liberalidade, desde o início do contrato de trabalho, não pode ser prejudicial ao trabalhador, sob pena de ofensa ao disposto no art. 468 da CLT e ao entendimento consolidado na Súmula 51 , I, do TST. II - Caso em que a empresa custeava integralmente o plano de saúde do trabalhador e de seus dependentes, situação que foi alterada no curso do contrato de trabalho, quando o trabalhador passou a contribuir de modo parcial para o custeio do plano de saúde dos seus dependentes, alterando benefício garantido anteriormente.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - CIRURGIA ELETIVA - RECUSA DE COBERTURA - LICITUDE - AUTORIZAÇÃO ANTERIOR DE OUTRO PROCEDIMENTO - ATO ISOLADO - MERA LIBERALIDADE - SURRECTIO NÃO CONFIGURADA. - Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir atendimento ou procedimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde. - Comprovado o caráter eletivo da cirurgia que o beneficiário optou por realizar em hospital localizado fora da área de abrangência do plano, afigura-se lícita a recusa da operadora em cobrir as despesas do procedimento. - O instituto da surrectio pressupõe o exercício continuado de uma situação jurídico de modo diverso do convencionado, portanto, o fato de a operadora do plano já ter autorizado, em outra ocasião, a realização de um único procedimento cuja cobertura não era obrigatória, não pode ser interpretado como anuência prévia à cobertura ampla e irrestrita de atendimentos fora da área de abrangência do plano, e menos ainda como ampliação tácita do objeto do contrato, caracterizando ato isolado de mera liberalidade. V.V.: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C.C. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. 1 - Nos termos do art. 35-C , da Lei 9.656 /98, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência, mesmo fora da área territorial contratada. 2 - Consoante precedentes do STJ, a recusa indevida / injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA - PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO - NEGATIVA EMBASADA EM PARECER DE AUDITORIA MÉDICA NÃO PRESENCIAL - PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE - DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO IMPROVIDO. 1 O C. Superior Tribunal de Justiça já entendeu que se há previsão contratual para a cobertura da moléstia 'aneurisma aorta-torácica - correção cirúrgica' pelo plano de saúde [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/XXXXX-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) (sem grifos e destaques no original). 2 - Esse E. Tribunal de Justiça também já se posicionou, em situação análoga, no sentido de que Em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer (TJES, Agravo de Instrumento, 48139006901, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/06/2014, Data da Publicação no Diário: 23/06/2014) (sem grifos e destaques no original). 3 - Além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora inserido entre aqueles contratados com a apelante. 4 - Existindo cobertura do tratamento pretendido, a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do seu usuário, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese, motivo pelo qual deve ser mantida in totum a sentença objurgada. 5 - Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 6 - O procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar as dores sofridas pela autora, solucionando as limitações que lhe incapacitavam para o trabalho, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos. 7 - Recurso improvido.

PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE DO EMPREGADO FALECIDO. ART. 30 , CAPUT E § 3º DA LEI Nº 9.656 /98. ART. 12 DA RESOLUÇÃO 279 /2011 DA ANS. É assegurado ao dependente o direito de ser mantido no plano de saúde mesmo após a morte do empregado e a extinção do contrato de trabalho, sendo ônus do empregador comunicá-lo quanto ao direito de opção de manutenção do convênio (art. 30 , caput e § 3º da Lei 9.656 /98), sem o que não poderá a operadora aceitar a solicitação de exclusão do beneficiário (art. 12, caput e parágrafo único da Resolução 279 /2011 da ANS).

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp XXXXX/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF , relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP , relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.